早读 | 独立值班最易漏诊的骨折，这些知识点必须掌握！

肩胛骨由于自身的解剖特点，其骨折在临床上相对少见，多在遭受高能量暴力的情况下才发生骨折，肩胛骨骨折占肩部骨折的3%~5%，占全身骨折的0.5%~1.0%。

（一）损伤机制及分型

多为高能量损伤。

（1）直接暴力

由于肩胛体及肩峰较为外露，故外力常直接损伤上述部位。

（2）跌倒

外力通过上肢传导，可致肩胛颈或肩胛盂骨折。肱骨头向上撞击，或肩外展时由于肱骨大结节的杠杆作用也可造成肩峰骨折。喙突骨折多因肩锁关节脱位，喙锁韧带及附着肌肉牵拉所致；肩关节前脱位肱骨的直接撞击力可引起喙突骨折。肩胛骨附着很多肌肉，骨折后移位多不严重，这决定了肩胛骨骨折治疗以保守治疗为主。

Zdravkovic Damholt分型是肩胛骨骨折常用的分型系统，将肩胛骨骨折分为: 

1）I型，体部骨折；

2）Ⅱ型，骨突部骨折；

3）Ⅲ型，肩胛骨外上部位的骨折，包括肩胛颈和肩盂。

（Zdravkovic Damholt分型；1.肩胛体；2、3.关节盂；4.肩胛颈；5.肩峰；6.肩胛冈；7.喙突）

（二）临床表现

肩胛骨骨折后可出现肩背部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍。查体可见肩胛部肿胀、局部压痛、肩关节活动障碍、外展受限，因此有假性肩袖损伤的特征。同时检查有无肋骨骨折、血气胸、腋神经损伤等。

（1）肩胛颈骨折

是肩胛骨骨折中常见者，多有跌伤史及手部着地史。无移位的骨折，往往畸形不明显，且由于骨折多为嵌插，肩关节活动度也不受大的影响，因而诊断较困难，检查者一手固定肩胛体部，另一手反向挤压喙突部，可诱发疼痛或骨擦音。移位骨折有类似肩关节脱位的表现，肩外形变扁，肩峰突出，肱骨外展向内挤压可产生纵向挤压痛，X线片显示骨折线由肩胛骨盂下直上或斜向肩胛切迹。贯通颈部直达喙突基底部，喙突连同肩胛盂构成骨折远端。

（A.肩胛颈解剖颈骨折，骨折线位于喙突基底外侧，骨折不稳定,折断分离；B.肩胛颈外科颈骨折,骨折线起自喙突基底内侧,骨折相对稳定）

（2）喙突骨折

单纯喙突骨折极少见，常伴有肩锁关节或肩关节前脱位。骨折深在，不易触及骨擦音。抗阻力屈曲肘关节可因喙突部骨折移位而诱发疼痛。腋位X线片可显示喙突基底部骨折。

（喙突基底部骨折）

（3）肩峰骨折

肩峰部肿胀、畸形、压痛明显，可触及骨擦音，外展肩部疼痛加重。肩部正位或腋位X线片可明确诊断。

（4）肩胛体骨折

可造成肩胛体部骨折的暴力均较大，故在诊断时应注意有无肋骨骨折及血气胸等。患者肩胛部肿胀，瘀血瘀斑，常以健肢托住患侧上肢，深部压痛明显且范围广泛，可引发骨擦音，拍摄肩胛骨前后位片及切线位X线片可确定骨折诊断和类型。怀疑伴有多发肋骨骨折者应拍摄胸廓正位片并做胸透，以确定是否伴有血气胸。根据骨折线的特点，肩胛体部骨折可分为“T”形、“V”形、粉碎及线状骨折。

（5）相关检查

1）X线检查

包括肩胛骨特殊位置照片。但由于肩胛骨的特殊形态及位置，X线片对骨折发现率并不高。

2）CT检查

对于复杂的肩胛骨骨折，尤其是涉及肩胛盂、肩胛颈的骨折，三维CT重建对治疗非常重要。CT三维重建可以对骨折做出准确分型以制订治疗方案、手术入路及为内固定的选择提供可靠的依据。

3)MRI检查：MRI检查可以判断是否存在喙肩韧带的损伤。

（6）治疗

1)非手术治疗

适应于部分青壮年肩胛骨骨折、骨折移位小的稳定性骨折。三角巾悬吊3~4周，早期肩关节功能康复锻炼。

2)手术治疗

手术指征：

①移位大于5~8mm肩峰骨折，下陷畸形，妨碍肩峰下关节活动；

②移位大于8mm的肩胛冈骨折，影响功能；

③喙突骨折压迫神经血管束或存在喙肩、喙锁韧带损伤；

④肩胛颈骨折横断面或冠状面上成角畸形大于40°，骨折移位大于10mm；

⑤粉碎性肩胛骨骨折或肩胛骨体部外缘骨折刺入盂肱关节；

⑥盂缘骨折合并肱骨头脱位，有肩关节失稳，骨折移位大于10mm；

⑦盂窝骨折累及盂窝前部1/4或后部3/4，关节面阶梯移位在3~5mm以上。

手术方式包括切开复位，内固定，同时修复损伤、断裂的韧带。固定方式根据患者骨折的具体特点、部位、年龄等选择异型钢板、重建钢板、螺钉或克氏针等。

对于不稳定的肩胛骨骨折，尤其是涉及肩胛颈、盂部的明显移位骨折，非手术治疗效果差，应采取早期切开复位内固定治疗，患者可早期行功能锻炼，从而最大限度地恢复肩关节功能，同时可以避免各种并发症的发生。

关于内固定物的选择，肩胛盂骨折、肩峰骨折、喙突骨折可用可吸收螺钉、空心钉、拉力螺钉、克氏针或张力带钢丝固定。肩胛骨体部大部分骨质菲薄，只有外侧缘坚固宽厚，为理想的放置内固定之处，多采用重建接骨板作内固定。

而对于体部粉碎性骨折或不规则骨折，这种单一固定方式往往无法达到令人满意的效果，有学者建议采用双接骨板，除外侧缘外，同时在肩胛冈基部予以固定，增强固定效果。

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声明：本文为原创，作者骨殇（笔名）