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在骨科门诊或急诊经常碰到肩关节脱位的病人就诊，这其中既有年轻人，也有老年人。肩关节脱位并非小事，往往合并骨性、纤维性、韧带、血管和神经结构的损伤，首次发生后处理不当，可能就会埋下“祸根”。今天我们详细来学习肩关节脱位的诊治及处理方法，值得学习借鉴！ （一）概述 肩关节脱位是成人全身关节脱位中最常见的疾病，约占四肢大关节脱位的40%。肩关节脱位多发于青壮年，男性多于女性。 （二）脱位机制 肩关节由肱骨与肩胛骨关节盂构成，关节盂小而浅，而肱骨头大，它们之间只有1/4~1/3的接触面，因此具有关节活动度大，关节盂浅的特点，而且关节囊的下壁最为薄弱，肩关节囊薄弱而松弛，肱骨头容易从此滑出，所以在大关节脱位中所占比例较大。肩关节周围肌肉组织的相互作用是维持肩关节稳定的主要来源。肩关节的稳定性取决于肩袖、关节盂、盂唇、盂肱韧带及关节囊的完整性，它们发生变异或损伤往往会导致肩关节不稳。损伤稳定结构中的任何一部分，均可导致肩关节不稳定。 （三）分型 肩关节脱位根据脱位后肱骨头所处位置不同，分为以下几种： （1）肩关节前脱位 脱位后肱骨头位于肩胛盂或喙突的前下方，占所有肩关节脱位的85%~95%。肱骨头根据肱骨头前脱位所处位置又分盂下型、喙突下型和锁骨下型。 A、盂下型；B、喙突下型；C、锁骨下型 （2）肩关节后脱位 肱骨头在肩胛盂后的肩峰下或肩胛冈下，在脱位过程中常发生肩胛骨关节盂后缘盂唇软骨损伤或骨折。临床较为少见，发病率不到5%。 脱位类型根据肱骨头脱出后的位置分为三型： ①盂下型：肱骨头位于关节盂下方，此类少见； ②冈下型：肱骨头位于肩胛冈下，亦少见； ③肩峰下型：肱骨头位于肩峰下方，关节面朝后，位于肩胛盂后方，此类最常见。 （3）肩关节脱位伴肱骨近端骨折的临床分型 Ⅰ型，无移位或轻度移位，肱骨大结节骨折、肱骨小结节骨折，肱骨外科颈骨折三项中任意一项伴肩关节脱位； Ⅱ型，移位小于1cm或成角小于5° ，肱骨大结节骨折、肱骨小结节骨折、肱骨外科颈骨折三项中任意一项伴肩关节脱位； Ⅲ型，移位大于1cm、成角大于5° 、完全移位、粉碎性、旋转大于45°、肱骨头翻转移位中任意一项或一项以上，肱骨大结节骨折、肱骨小结节骨折、肱骨外科颈骨折三项中任意两项或两项以上伴肩关节脱位。 （四）临床表现 （1）肩关节前脱位 疼痛、畸形及方肩畸形，拒绝上臂进一步的内收或内旋动作：Dugas征阳性。X线片检查可见肱骨头前下脱位。 方肩畸形 Dugas征 （2）肩关节后脱位 临床表现疼痛较轻，不如前脱位剧烈。患侧上臂常处于内旋、外展和前屈位，且常用健侧手握住患肢牵向胸前，使患肩向健侧倾斜。可无方肩畸形，喙突处异常突起，而肩前侧平坦，肩峰后下方隆起并可触及脱位的肱骨头形态。患肩外旋严重障碍。体检时屈肘90°做肩外旋，常旋至中立位时很难继续外旋。X线片及CT检查可见肱骨头后脱位。 （3）肱骨近端骨折伴肩关节脱位 临床上较为常见。创伤后肩关节疼痛、肿胀、畸形，可有方肩及肩关节弹性固定，肩峰下有空虚感，摄肩关节正位片及斜位片即可明确诊断，必要时可做CT检查以了解骨折块的大小及移位情况。 （五）相关检查 X线片检查不仅可以明确脱位类型，而且有助于了解是否伴有骨折、骨性缺损、盂缘磨损等。常拍前后位、侧方穿胸位和腋窝位X线片，上臂内旋50°~ 80°时拍片，可以发现肱骨头后外侧有无骨折凹陷。有时由于患肢的疼痛和肌肉痉挛，无法进行腋窝位摄片，也可以采用穿胸位X线片检查。正常人肩胛骨外缘与肱骨颈内侧皮质可连续成为一柔顺的抛物线，称为Moloney线，肩关节脱位时该线中断或增宽。 肩关节后脱位时，前后位X线片见肱骨头极度内旋，肩峰下型者肱骨头与肩胛盂后唇重叠影明显减少；肱骨颈不显示，大结节与肱骨头重叠，小结节显示在内侧，肱骨头与大小结节轮廓呈“葫芦“状影。盂下型者肱骨头位于肩胛盂下方，呈内旋位。在穿胸位肩关节侧位X线片上，可见肱骨头移向肩胛盂后方；Moloney线有中断，肩峰下型及冈下型者顶端变尖锐。肩胛骨正位X线片，可见肱骨头与肩胛盂有重叠。 CT扫描能准确地显示出肱骨头脱出的方向、旋转情况与周围结构的关系，以及碎骨块的数量、大小、位置和移位类型。MRI能够进一步显示可能存在的肩袖损伤，对治疗方法的选择更具指导意义，CT检查可见关节盂前下方撕裂，关节镜检查直视下更能发现关节盂唇撕裂。 （六）治疗 （1）非手术治疗 对于新鲜、单纯肩关节前脱位、后脱位以及Ⅰ型、Ⅱ型肱骨近端骨折伴肩关节脱位患者都可以考虑非手术治疗，行手法复位。 常采用的手法复位方法有： ①Kocher法 ②手牵足蹬法(Hippocrates法) ③Stimson法 ④肩胛骨复位法 ⑤椅背法 复位后逐步做肩关节的各方向主动活动锻炼，使关节囊内积血或部分关节囊挤出关节腔。腋位肩部X线投照和CT检查显示已复位后，用胸壁绷带固定，将患肢屈肘60°~90°，上臂外展外旋，前臂依附胸前，用纱布棉花放于腋下和肘内侧，以保护皮肤，接着将上臂用绷带固定于胸壁，前臂用颈腕带或三角巾悬吊胸前2~3周。固定可使受伤肌腱、韧带等软组织得到良好的修复。 （2）手术治疗 适用于手法复位失败或Il型肱骨近端骨折伴肩关节脱位者。根据骨折的分型、患者的年龄情况选择适当的内固定方式，包括克氏针和螺丝钉固定，小骨折块可采用张力带钢丝固定，T形接骨板或者肱骨近端解剖型接骨板适用于不稳定的肱骨外科颈骨折，髓内针适用于较稳定的肱骨外科颈骨折。腋丛神经可因为肱骨外科颈骨折向上、向内移位和肱骨头挤压损伤，如神经无断裂可不需手术探查。 （3）治疗复发性肩关节脱位的原则 区分创伤性脱位与非创伤性脱位。非创伤性脱位以及偶尔发作的创伤性脱位，应该进行观察和肌肉锻炼，包括肩部所有肌肉，特别是肩袖肌群包括斜方肌、背阔肌、前锯肌、肩胛下肌和胸大肌等。对于频繁发作的肩关节脱位，如果已经影响工作和生活，则应该考虑手术治疗。可以采用的手术方式有：关节囊修补，重叠紧缩关节囊及肩胛下肌，加强及平衡肌力、矫正肩关节盂以及肱骨畸形等，根据手术中实际情况，采用一种或者几种手术方式联合，其中最常用的是Bankart修复手术。 （七）术后运动康复 （1）肩袖肌肉和肩胛骨稳定肌肉肌力练习。 （2）增加关节活动度，最初至少6周避免外展外旋位置(前脱位)或内收内旋屈曲位置(后脱位)。伤后2 周内做手指和腕关节的伸屈活动和上臂等长收缩，有利于减轻肿胀，伤后3周进行肘关节和肩关节屈伸活动。 （3）肩关节复位后可通过悬吊或其他装置固定肩关节3-4周，使肩关节得到休息，并且采用冰敷以减轻肿胀和关节疼痛。4-6周可解除外固定，全面练习肩关节活动。骨折临床愈合后可进行举臂摸头、反臂摸腰、双臂轮转等活动。制订功能锻炼计划，既能恢复肩关节活动度，又能加强局部肌肉强度。从做温和的肌肉练习开始，稍后逐步增加负荷训练。 （4）康复治疗可成功预防复发性脱位，在年轻患者中的比率为20%，老年患者中为80%，后脱位后为70%~90%。非创伤性多方向肩关节不稳术后康复治疗的成功率大约为80%。 参考文献： [1]Zhang MingTao,Zhang GuangRui,Zhou JianPing,Wu Ding,Liu JiaXin,Jia YaoFei,Yun XiangDong. [Progress on arthroscopic surgery for recurrent anterior shoulder dislocation].[J]. Zhongguo gu shang = China journal of orthopaedics and traumatology,2021,34(5). [2]Subramanian Kanthalu Narayanan,Channabasappa Eswarappa Deepak,Senthilnathan Ganesh Prajwal,Subramanian Muthukumar,Sellappan Rajesh. Arthroscopic nomenclature of capsulolabral appearances in anterior shoulder dislocation.[J]. Journal of orthopaedics,2021,25. [3]Giacomo Maso,Elisa Pala,Antonio Berizzi,Pietro Ruggieri. A rare case of anterior shoulder dislocation in 1-year- and 10-month-old toddler: case report and literature review[J]. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery,2021,141(5). [4]Channabasappa Eswarappa Deepak,Subramanian Kanthalu Narayanan,Senthilnathan Ganesh Prajwal,Subramanian Muthukumar,Sellappan Rajesh. Arthroscopic nomenclature of capsulolabral appearances in anterior shoulder dislocation[J]. Journal of Orthopaedics,2021(prepublish). [5]陈冰,罗金金.悬吊牵引复位法治疗首次肩关节前脱位[J].临床骨科杂志,2021,24(02):158. 声明：本文为原创，作者骨殇（笔名），仅用于学习交流！ |
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