【医论】外感内伤辨别点，深度剖析！

外感内伤辨并治法

风、寒、暑、湿、燥、火，谓之外感；

劳倦伤、饮食伤、阴虚、七情、六郁、五劳、七伤、六极，俱谓之内伤。

外感有头痛、寒凛、发热，内伤亦有头痛、寒凛、发热。

粗工不知内伤亦有恶寒、发热、头痛之证，概用表药，误人性命，不得不为之辨。

外感之恶寒、发热、头痛者，由于外邪阻于营卫之间，营卫不得两相和谐也；

内伤之亦有恶寒、发热、头痛者，因肺气大虚，营卫不得和养皮毛也。

然同是恶寒、发热、头痛，大有分别。

李东垣云：

外感之恶寒、头痛、发热，突然而起，同时并作，身觉寒而皮如烙，头痛如破，毫无间断；

内伤则虽有恶寒，恶寒一阵，即身热不寒，其热非皮肤间之热，乃肌肉间之热，以手扪之便晓。此言劳倦发热之证（若阴盛格阳证，则外皮亦如烙）。

且外感之寒，虽近烈火不除；内伤之寒，得就温热即解。

外感则手背热，内伤则手心热。

外感头痛，其痛如破无休；内伤头痛，必时作时止。

外感则口知味而不欲食，内伤则口不知味而不欲食。

外感则出言壮厉而身轻，内伤则出言怠惰而身重。

此属外表之见症，未可以谓确切不移者也，尤须验之脉理，更觉显然。

风脉则左手浮缓，右手较虚，身必寒凛恶风而有汗，宜用桂枝汤。

或有左脉浮弦，右脉见浮虚者，宜用消风散（除藿朴加芪术）。

寒脉则浮紧，身痛，恶寒而无汗，重者用麻黄汤，轻者九味羌活汤（除生地、黄芩）。若左脉浮紧，而右脉虚浮者，宜用麻黄人参芍药汤。

又有伤风兼寒，脉紧、烦躁、无汗者，用大青龙汤。

此属伤寒证，在太阳表证之三大纲，一经误治则变症百出。

仲景虽用三百九十七法、一百一十三方，亦不能尽其变。

其他各法不赘，请阅《伤寒论》。

暑证之脉则浮虚，外现身倦、短气、头眩、面垢，宜用清暑益气汤、十味香薷饮，甚则用大顺散。

湿脉沉细且涩，外现身重、足酸，或骨节痛。

脉若带浮者，是风寒湿之在表也，宜用桂枝附子汤；

尺脉沉细带弦，口渴、小便不利者，是在里也，宜用五苓散；

若湿热在上中二焦者，右寸关脉必沉弦带数，见症或口渴引饮，宜用苍术白虎汤；

在中下二焦者，左关尺脉必沉细带弦，见症或小便赤涩，宜用四苓散、六一散，或大橘皮汤等。

燥证之脉，则细涩无神，外现皮肤枯槁，口舌乏津，宜用滋燥养荣汤、润燥生津饮、三才膏等；

若有胃火劫津而燥者，用清燥救肺汤、泻黄散并调胃承气汤等。

火证之种类不一，治法各殊，难于细述，兹姑约略言之。

如脉浮洪者，身热，而口不渴，其火在表也，用升阳散火汤；

如右寸关脉洪滑且长者，或口渴，烦躁，鼻干，不得眠，是火在脾胃之气分也，宜用白虎汤；

左寸关脉洪数有力，懊且烦，而厄厄欲呕，或目赤、吞酸者，是其火在心肝之血分也，宜用泻青丸，加川连、石决、钩藤以治之；

如两寸关脉俱洪滑且实，胸满身热，或作谵语者，是火在上中二焦之气血中也，宜用凉膈散；

如右关脉滑数沉实者，腹满、小便利，或作谵语者，是胃火旺盛在血分也，宜以三承气汤选择用之；

若尺脉沉实且数，小便不利者，宜用河间桂苓甘露饮、滋肾丸等；

如左右手脉均现浮洪数实者，是表里气血俱有火也，宜用防风通圣散，或大柴胡汤等。

至于各经表里之火，难于细述，唯在医者之据脉辨证，善用之耳。

至若四时温病，《难经》俱名谓伤寒。

仲景云：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，谓温病。”其病之发，不脱太阳一经。

故见脉浮而自汗出者，仲景仍用桂枝汤以解之。

若脉浮虚而用辛凉解表，必致亡阳，唯有桂枝汤解肌为最稳。

喻嘉言谓此汤不但为太阳经中风之表药，即少阴经之宜汗者亦取用之，因不藏精之温病，属在少阴，不得不用桂枝以温解之。

以少阴本阴标寒，邪入其界，非温不散也。

唯温病之用桂枝汤，须加生地之养阴清热，功效历历可纪。

霖治温病之脉浮，如有内热、口渴等证，亦用桂枝汤加生地、青蒿，无不应验者。如有各经之见症，亦照法治之。

故仲景不另立温证之治法。其不另立温证治法者，以一切治法皆在其内也，显然可见矣。

或有用其方而不效者，均由辨证不明而妄用之故也。

后人出奇立异，专讲温热，大失仲景之法，炫惑世人，为害何可胜言！

霖据脉辨证，无论何时，用仲景汗下和温诸法以治温热病，无不药到病除。

后人立说制方，欲脱此范围、另树一帜者，多见其不知量也。要知欲精治四时之温热证，非熟读仲景《伤寒论》以及精明脉理不可。

至于内伤证，亦有寒凛、发热、头痛，与外感无异，尤须辨明。

如其误治，祸不旋踵。

总之无论外感、内伤，脉有力、有神可胜攻，无力、无神必须补。

如劳倦伤，脉必沉弱或浮散，右部尤甚。外现体倦、发热、不欲食，或口渴、小便赤、大便硬，须用补中益气汤治之。

食积伤，脉必右关滑盛，左三部虚弱。外现胸满、吞酸，或吐泻，宜用保和丸，加全瓜蒌、炙鸡金、焦槟榔、元明粉等治之。

以所伤何物，即以何药为君。（如谷食神曲、麦芽，面食半夏、莱菔子，肉食楂肉、芜荑，甚则吞硇砂四五分。）

如右关弦滑且缓者，是伤寒积之证也。

照前方除元明粉，加煨肉果、煨益智、炒黑丑等，甚则吞巴豆霜六七厘。

又有阴虚发热，至夜间尤甚，脉必浮濡或沉微。朱丹溪用四物汤加黄柏、知母，后人用之多不效，因其川芎之辛散、黄柏知母之苦寒，以辛散伤阴、苦从火化，伤生发之气耳。不若用六味地黄汤、左归丸等之为愈。

再有阴盛格阳之证，内极寒而外极热，身热如烙，面赤唇焦，或烦躁不宁，脉浮散且数，或数大无根，或沉细且微，亟用十四味建中汤加炮姜以治之。若用寒凉，沾唇即毙。

又有真水大亏，阴不恋阳，真阳上冒，亦现身热、面赤、烦躁、口渴等症。

脉必浮濡短促，或虚微，左三部尤甚，宜用附桂八味汤，或右归丸加附子以治之。

若用寒凉，必死无疑。

更有七情六郁之病，其由来也渐，非若劳倦伤、饮食伤之如外感而发之骤也。

至于五劳、七伤、六极，姑置不论，兹将七情六郁之证以申论之。

夫六郁尚属有余证，只须审明其何郁，用专治其郁之药以治之，亦非难治之证。

如气郁，右寸脉必沉弦且涩，宜用木香顺气汤之类。

血郁左寸关脉必弦涩，宜用代抵汤之类。

痰郁脉必弦滑，宜用导痰汤之类。

脉洪数者，是火郁，如栀豉汤之类。

脉沉细带弦者，是湿郁，如胃苓汤之类。

右关脉沉滑者，是食郁，如保和汤之类。

唯七情之证，古人虽有四磨汤、五磨饮、四七汤、七气汤、越鞠丸、逍遥散等，然除逍遥散外，大都为破气偏驳之药，非脉之有力者，不能单独用之。须视患者究属何情，然后择一二味精专之药，加入补气血药内，方为有效。

然尤须审察其脉证之阴阳、气血、虚实之在于何经，或补阴以配阳，或补阳以配阴，或补肺脾之气，或补心肝肾之血，或气血并补。

如有火，宜审明其火在于何经，以专走其经之甘凉药，加入补药中以清之；

如有阴寒，亦宜审察其寒在何经，以专走其经之温药，加入补药中以温之。

唯温凉两药，中病即已，不可过剂，过剂则伤矣。

虽然，情志之病，除药饵外，尚须怡情养性，清心寡欲，忘形于世外，放心而不求。

否则虽有精专之药，亦无益也。

上述各证，大都有寒凛、发热之现象。

唯实热证极少，而虚热证极多。

若不究其病源，而概用凉表，决非治病之法。

即进而知外感、内伤，或更进而兼知外感中之何气、内伤中之何伤，亦属皮毛而已。何则？盖六淫之邪多传变，必须究其邪之在于何经之表分、里分、气分、血分，然后以绝对之药，直达其病之所在以治之，无不霍然而愈者。假使在表者治其里，必致引邪入里。

在里者治其表，是谓攻伐无辜，而徒伤其真元，必病势加重。

在气在血亦然。

内伤尤须辨明伤及何脏何腑之或气或血、或虚或实、或寒或热。

亦以绝对之药，使直入其病之所在以治之，亦无不愈者。虽然，证岂易辨哉，病岂易治哉？！欲知其病之根源，非精明脉理，再参以望闻问之见症不可。

霖对于内伤证之发热，大都用甘温药，固不必言。

即外感发热，多服凉表药之坏证，元气虚极，见脉之虚大无根，或浮散、浮濡、浮芤、浮革、并数大无伦之无力者，或沉细、沉弱、沉微、并脉不至者，无论何证，每用大剂甘温药投之，无不立即解肌而热退，屡用屡验，百不失一。

此即经所谓凡感受一切不正之气，勇者气行则散，怯者着而成病。

霖所用甘温药者，即助怯者亦得以气行则散也。

亦即薛立斋所谓今人体质薄弱，宜多用温补，少用凉泻。

凡气血两亏，不论何证，用人参养荣汤治之，诸恙悉退。

又李东垣谓参芪甘草是泻火之圣药，亦即甘温治大热之义也。

数十年来，用甘温药而治愈此大热证者，不下数千人。

况此证在夏秋之间为尤多，岂可以夏间均为热病，而恣用寒凉攻伐以误人性命乎。

如谓霖故作妄言以欺人，甘受粉身碎骨，永入无间地狱之罪。

总之，外感作内伤治则可，内伤作外感治，必死无疑。

不观夫李东垣、朱丹溪之治外感，都用补中益气汤，加发散药。

《医贯》亦以祛邪药加入补中益气汤内，以治风寒暑湿之外感证，且谓用之无有不效，为万世无疆之利。

又李士材亦谓虚体感邪，须用补中益气汤治之。

可见古贤深明《内经》“欲泄其邪，必须先补其虚”之旨。

盖治病犹治国，安内可以攘外，为亘古不易之理。

喻嘉言亦深明此理，谓虚体感邪，祛邪药中若不用人参领出其邪，以固其卫，邪必出而复入，转辗反复，必致不救。

又云邪之入内，犹盗贼进门。

若非人参之大力，助主人以斗，则主人必遭其害。

是古贤之垂教后人，必须用大补以助正祛邪，至明至确，可谓谆谆告诫，不惮舌敝唇焦矣。

无如时医仅习吴又可、王孟英辈之皮毛，一见发热，并不察其症情，无论何时何症，俱作温邪，恣用寒凉攻伐之药，至再至三，至死不变，可谓执迷不悟之至矣。

即非内伤而确系温邪，亦决无如是之治法。

要知《内经》云：“冬不藏精，春必病温。”温证都由不藏精而起，实较内伤不足证为尤甚。此乃水不涵木，而肝木无生发之气以自焚也。即亟补真水以灌溉其根而制其虚火尚恐不及，岂可从事攻伐以重虚其虚哉？！故赵养葵每用大剂六味地黄汤治温热证。

又喻嘉言谓：冬不藏精，而感受寒邪之温病，见身热、脉沉紧、身重、嗜卧、倦语等症，即知为风温。必须用麻黄附子细辛汤，以温经散邪，则重者轻，而轻者即愈矣，否则十不活一。此皆探本求源，善治温热者矣。

今乃反谓温证大忌温与补，虽若和缓百药并保养胃气必要如甘草者亦所大禁，卒至一唱百和，铸成大错，屡误人命而不知悔悟。

竟将古圣贤绝妙之治法，弃如敝屣而不顾，一若非将病人之元气消削净尽，一息不存而不已。

噫！医道之愈传愈失，不堪问也，有如是夫！

谚云：物腐而后虫生，无怪乎西法之喧宾夺主也。

欲保轩岐之道而不墮者，戛戛乎其难哉！

本文摘自《王雨三治病法轨》，明德初心仅作为学术分享使用。