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作者：鞠川阳子 [ 在2019财年，Medicare的总开销是6440亿美元，占了联邦政府总支出的14%，比2018年增加了6.7%。 ] 美国总统拜登的GoBig大手笔之一，是这项2万亿美元的基础建设投入，包括两部分：一部分是投资国内制造业、研发、关爱型经济、气候基础设施以及道路、桥梁和铁路；第二部分是儿童保育、保健和教育基础设施。其中最受共和党抨击的是第二部分的投资，被批评根本同基础建设无关，然后民主党就天才地创造出新词来反驳——“Human Infrastructure(人类的基础建设)”， 这一“新概念”在媒体和政客的解释和推广下很快就流行起来了。因为这笔投资是给儿童、老人和教育的，关系到每个家庭的利益，当然受到大众的欢迎。 笔者最关心的是4000亿美元的“保健”投资大单里面都包含了什么，能解决哪些问题，对美国的老年护理服务会有哪些影响。 创了美国历史纪录的大手笔4000亿美元投资主要用于家庭护理人员以及老年和残疾人护理，将在未来的8年中，投资到以“家庭和社区为中心的老人和残疾人的长期护理”中，目的在于推广和提高“居家健康护理服务”。 为什么这么着急地把老年护理排在儿童保育之前呢？为什么特意注明是限于以家庭和社区为中心的老人和残疾人护理， 而不包含养老院或者福利院里的护理服务呢？ 在2019财年，Medicare（美国政府为65岁以上贫困老人提供的健康保险）的总开销是6440亿美元，占了联邦政府总支出的14%，比2018年增加了6.7%，而CMS（美国公共医疗补助和医疗保险服务中心）预计在2019~2028年的十年间，这笔开销还会以每年7.6%的速度继续增加，是增速最快的一笔。同时CMS公布的数据显示，65岁以上老人的医疗费开销是儿童的5倍多，是劳动力人口的3倍。可见，老人护理的开销太高，增速太快，带给政府的压力越来越大了。民主党认为无论从资金上还是护理服务的数量和质量上来看，美国根本就没有为下一波老年人口的激增做好准备。 在2020年至今的新冠疫情期间，17万多名长住养老院和养老设施的老人感染死亡，这加剧了美国人对养老院的不信任。社会大讨论的结论最主要的就是：不能只依靠养老机构，第二选项是能让老人住在家里，同时得到所需要的护理服务。所以在民众的呼声下，美国政府才决定投资4000亿美元用于提高和充实居家长期护理服务的质量和内容，希望以此能有效地帮助老人居家养老，或者至少延迟入住养老院的时间。 这一改革的目的在于把长期护理服务从养老机构中剥离出来，降低老人和政府对养老机构的依赖程度，从而削弱养老机构的定价权，有利于迫使其降低价格并提高服务质量。 4000亿美元的投资单里面都有什么呢？说得更准确些就是居家长期护理服务，这是一笔专项资金，将用于增加居家护理服务的内容、增加赔付项目、加强对护工的培训、提高护工的薪水、提高护理服务的质量等，内容还在继续细化过程中。3月末拜登又宣布，把Medicaid（为65岁以下的人口提供的公共医疗补助制度）扩大到包含家庭医疗的部分。 居家护理服务的内容主要包括：护士或理疗师到宅探访、帮助个人所需的生活协助服务，比如吃饭和入浴等；得到个案经理的帮助；参加成人日照中心，帮助做家务，包括做饭、洗衣和清洁等；协助出行；帮助进行家的修缮或者改造；帮助购买医疗设备，如轮椅或氧气罐等，服务的内容还会继续增加。 美国老人对居家护理服务的需求有多大？有统计数据显示，70%的美国老人都会在人生中有2~4年需要某些个人服务，例如做饭、穿衣、入浴和如厕、移动、个人财务管理、做家务等。随着美国人口老龄化的加剧，预计到2030年有7400万老人，到2050年还会再增加4000万，而且85岁以上的老人总数会是现在的3倍。再加上残疾人口，以目前的护工人数和护理服务质量，根本无法应对这个巨大的需求。根据DHHS（美国健康和人类服务部）公布的数据，2018年，在41个州中共有82万老人排在“等候名单”上，等候居家护理服务的申请通过，平均等候时间是39个月。显然，居家护理服务的巨大需求量和服务供给不足的问题已经迫在眉睫。 美国没有日本模式的介护保险，只有极为有限的长期护理服务包含在Medicare中，其余的都需要自费。根据2018年的统计数据，有340万老人通过Medicare获得了居家护理服务而且得到了服务费的赔付，开销占全国长期护理服务费总额的57%。但是，目前可以理赔的居家护理服务只限于护士和理疗师的到宅探访，不赔付24小时的服务；而给住在养老院的老人赔付也只包含最长100天的理疗服务，完全不能满足老人和残疾人的护理服务需求。 AARP（美国退休人员协会）公布的数据显示，美国目前有5300万家庭成员为自家的老人或残疾人提供护理服务，不但是无酬劳的，而且平均每年要自掏腰包7000美元，即使这样也比使用雇佣的护理服务便宜。因为雇用居家健康帮助护工的薪水是每小时24美元，如果是住在辅助住宅中心，平均每年的费用是51600美元，住在养老院，即使是最基本的半私人式房间，也要平均93075美元。由此可见，老人和残疾人的护理是一般家庭支付不起的。 该项改革面临的挑战最主要的是，相关法律和法规的跟进和完善，不只是要有保护家庭护工的权益，也要有保护使用服务的老人和残疾人的权益，怎样监管或者投诉等。另外，因为居家护工大多数是独立的工作人员，没有企业雇员的身份，也没有工会，怎样发薪水给他们？有一项最新提案是推行居家护工登记备案制，把从业人员归类为公共服务雇员，由政府部门直接发薪水。 这4000亿美元的投资会有怎样的效果呢？当然养老界专业人士给的都是积极的预期，这是一项长期的投资和任务，如果投资计划执行得好，肯定会提高护理服务质量，最终造福老人们；同时提高护工的薪水有助于吸引新人加入、增加护工的数量、缓解护工严重短缺的问题，这对于老年护理服务和养老产业的健康发展都是有积极影响的。从政府的角度来看，居家养老人口的增加不但可以缓解养老院床位短缺的问题，同时创造出很多新的就业机会，也可以降低政府支付给养老院的总费用，从长期来看是一项有积极的社会和经济效益的投资。 |
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