灵素之问 还原古人观察视角和中医经验理法的演进。 栏主 忆忘先生，从事临床工作，研习传统文化和中医经典，索求源流，力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进。 少量的附子与其它补益的药同用，是不是也可以补虚寒？当一个人虚的时候，怎么分他的寒是虚寒还是实寒呢？
这是个习惯性问题，虚实与寒热的概念关系问题，习惯于把寒称为虚，把热称为实。比如热病误灸，称为“实以虚治”，而实际是热以寒治。根源为虚实补泻的概念。如果能够确定实热的存在，其对称概念并不是虚寒，而是实寒。也就是，清热是泻法，祛寒同样是泻法。“寒虚”“热实”的对称，其实是不成立的，是虚实概念的混乱，也是对经方与医经历史的无知。虚而有寒邪并不是一概要用附子，比如当归四逆汤，再比如理中汤。因此，辨虚实是首要的，而辨虚实不是去确定寒热的虚实，而是津液胃气的虚实，正如不能说是邪气存在虚实一样，否则就成了可以泻正气，补邪气了。其实针灸理论也有同样问题。所以问题在于虚实补泻的定义，与寒热概念的关系问题。虚实概念导致寒热概念也出问题，最终成为“寒虚”“热实”。根源是，往来出入，补虚其实是摄入，祛邪是排泄。补泻对应的虚实，实际不是完全对称，即所谓“不对称的对称”，对象不同，分别针对正气和邪气废物，不可以颠倒。因此，虚实概念与寒热概念不同级别，不可以随意组合。即不可以用虚去描述邪气。
也就是说，并非邪气有虚实，而是有无邪气的存在。因此当一个人虚的时候，怎么分他的寒是虚寒还是实寒呢？——问题本身是错误的，即在有虚证的前提下，不是去鉴别“寒的虚实”。实证是邪气、代谢废物的产生导致的寒热症状。虚证是正气虚，继而因为代谢功能性的不足，可以伴生邪气。因此实证的寒热表现是邪气废物。虚证为主的表现，是温煦或濡润不足可以表现出寒热但非邪气、不为主证、需要补益而非攻邪；以及虚实夹杂而同时存在的寒热邪气。不是“寒”的虚实，而是正气即胃气津液的虚实，伴随着“寒”的不同性质。也就是说，寒热、表里、虚实，不可以随意组合，而是有限组合。比如一物甘草汤证，是有邪气的，可以出现咽痛或者肺痿、心中温液。但甘草单用，并不是祛邪，而是补虚药，通过补虚，恢复功能而加强排泄，可以达到祛邪效果。虚证的定义是首要的，即脉微细、但欲寐。本身不涉及寒热问题。下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。[60] 攻下与发汗都会导致津液损失，但有表里的倾向，或者表里相互影响。脉微细是虚证，振寒是表寒邪。“阳虚生寒，阴虚生热；阳盛则热，阴盛则寒”之类的陈述会导致多方面问题。古医经在描述的时候，是加了内外的对应的，也就是阴阳实际指的是病位。《素问·调经论》：“经言：阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。”《素问》所引更古老更权威的医经论述，也是有漏的。
首先阴阳明确的分配“内外”，这是医经以经脉“阴阳表里”作为理论前提所主导的。阴阳明确的对应着阴阳经脉的表里内外而不是泛指一切阴阳。其中的问题在于：外（表）的寒热，只能由于“阳”的虚实，而内部（里）的寒热只能是“阴”的虚实。因为阴阳明确的对应内外，进一步就会出现：里位的热只能是虚？里位实证的热也是虚吗？否则应如何表达？这反应了一个根本的理论问题，医经的阴阳普遍基于经脉的表里，并且对于寒热虚实机制“对应”解释已经误入歧途，出现外寒、里热皆虚而无实证，而外热、内寒皆实而无虚证的论述，最终出现无法描述的虚实分类：外寒、里热的实证，外热、内寒的虚证，在这里应该如何使用阴阳表达？多重对称，三维性质的对称，使用阴阳不可达。其次阴阳又可以泛指，又具有寒热属性，于是埋下概念混乱隐患。即阳又可以代表温煦功能，温煦不足而表现体温不足的寒，其伴生问题是，其实并没有“温煦过度”的功能问题，而是发热的病理。当然更为严重的问题是，人体并没有“阴寒”的功能，而只是通过津液输布或排泄达成升温与降温，将这一过程称为“阴”或“阴气”，其实是不妥的，仿佛人体有个相对于“温煦”的“寒凉”功能，其实没有，只是通过损失津液来带走热量，比如汗、下法，都可以实现治疗不同的“发热”或“恶寒”的体温问题。脉法中阴阳脉去解释人体发热恶寒机制，也是不妥的，因为明显将二者对称反向，而实际升温降温两种机制是“同向”的，即由内向外的输布与排泄，人体是半开放平衡系统，有摄入和排泄的代谢。另外还导致了小说中“寒冰掌”一类并不能实现的神功，这是文化臆测的副作用。也就是说，阴阳概念在进一步细分描述寒热、表里、虚实概念的时候，是失败的冗余概念，最后只能不断增加“实体”，蒙混过关，如寒热又有了“真假”问题。阳虚、阴盛都会“寒”，阴虚阳盛都会“热”，也就是实证有寒热，虚证也会出现寒热，但二种“寒热”的机制不同，其实质是虚实问题，而不是“阴阳”问题，更不是“寒热的虚实”问题，而是首辨虚实的纲领还在不在。即六要素中，“虚证无表里”（无寒热邪气），意味着首先将恶寒发热对应的寒热邪气定义为实证，需要通过汗吐下温等祛邪。虚证的温煦不足、濡润不足，只能是虚，而不叫“寒热”，因为虚证补益不是攻邪。这是基于“经方本草石寒温”的定义，即经方本于寒温而使用苦辛祛邪。而《伤寒论》的关键在于虚证定义：少阴病脉微细但欲寐。这意味着《伤寒论》在唐宋以后被称为经方，是断层的误会，彼“经方”根本不是汉代的“经方”。关于这一点，除了六要素体系，其他流派不过是人云亦云。《六要素钤百病论》萌芽于2014，至2018理清递归，只会越来越清晰。《伤寒论》不是要表达阴阳哲学。汉代经方与和剂的攻邪补虚理论的归一，是张仲景不为人知的荣耀。《伤寒论》的高明之处，是消灭经方阴阳水火之剂与和剂的理论分裂，根本不是什么“论广汤液”秘籍、“三阴三阳”六经统百病之类的降格臆想。误会、曲解加创造，是中医理论从古至今的常态。六要素本质是生理病理的描述，是减法策略剔除冗余实体而剩下的等价内核，任何流派的内治法，都不可能忽略六要素证据去达成治疗的实现，并可以实现完全分类与可重复，乃至逻辑建模，这是阴阳理论无法实现的。阴阳五行在中医内治法中，并没有起到提高理论效率的作用，反而引发更多的理论问题，在这里只适用减法策略。 |
