第五章·下瘀血汤类方
一、下瘀血汤方
【方剂组成】大黄27克,桃仁20枚,蟅虫20枚,(熬,去足)
【用法】研末,炼蜜和为四丸,以酒一杯煎一丸,取半杯,顿服之,新血下如豚肝。
按:新血当是干血,若新血如何能像豚肝?条文亦谓腹中有干血着脐下,可能传抄有误。
【方解】蟅虫咸寒,《神农本草经》谓治血积癥瘕,破坚下血闭,可见为一有力的驱瘀药,并有治瘀血性的腹痛作用。合桃仁、大黄,故治较顽固的瘀血证腹痛而大便不通者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·妇人产后病》第5条:产后腹痛,法当以枳实芍药散,假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。
注解:产后腹痛,多属于气血郁滞,一般与枳实芍药散即治,如果服后不愈者,此为干瘀血固着于脐下不去的关系,宜以下瘀血汤主之。亦主经血不利者,谓本方亦主经闭而腹痛者。
按:本方所主腹痛在脐下,而且非常敏感,甚则手不可近,宜注意。
【辨证要点】少腹痛、硬满,大便干结者。
【验案】杨某,女性,30岁。时在北京解放前夕,因久病卧床不起,家中一贫如洗,邻人怜之,请义诊之。望其骨瘦如柴,面色灰黑,少腹硬满而痛,大便一周未行,舌紫暗,苔黄褐、脉沉弦,知其为干血停聚少腹,治当急下其瘀血,与下瘀血汤加味:
大黄15克,桃仁10克,蟅虫6克,麝香少许
结果:因其家境贫寒,麝香只找来一点,令其用纱布包裹,汤药煎成,把布包在汤中一蘸,仍留下次用。服一剂,大便泻下黑紫粪便及黑水一大盆,继服血腑逐瘀汤加减、桂枝茯苓丸加减,一月后面色变白变胖,如换一人。
二、桃核承气汤方
【方剂组成】桃仁9克,大黄12克,桂枝6克,炙甘草6克,芒硝6克(分二煎)
【用法】以水煮四味,汤成去滓,内芒硝,更上火上微沸,温服。
【方解】此于调胃承气汤加驱瘀血的桃仁、和治气冲的桂枝,故治调胃承气汤方证气上冲,而有瘀血者。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第106条:太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解者,尚未可攻,当先解其外。外解已,但少腹急结者。乃可攻之,宜桃核承气汤。
注解:热结膀胱,即指热和血结于膀胱所在的部位。“急”即胀满之意。“结”即结实之意,少腹急结,谓小腹有自他觉的硬满证候。太阳病不解,常传里为胃家实的里实证,然亦有热结于膀胱部位的瘀血证,瘀恶之气上犯头脑,故其人如狂,若其血自下则亦常自解,故谓下者愈。假如血不自下,或虽下而不尽,势须以本方攻之。不过太阳证不罢者,还不可攻,当先解其外,外解后,但小腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。
按:据本条其人如狂的说明,则精神病、神经系统疾患有由于瘀血所致者,宜注意。又据证合用柴胡剂效果更好。
【辨证要点】调胃承气汤证,见腹痛有定处、气上冲者。
【验案】段某,女性,14岁,病历号173651,1965年10月4日初诊。于64年3月月经初潮,但后来未再来潮。今年4月23日发四肢抽搐、昏厥,近来发作频繁。每发作前厌食,右上腹痛、胸闷,当有气自腹向上冲时即发抽搐及昏厥,时伴呼吸急迫、大声喧喊,口苦便干,苔白腻,脉弦细。证属瘀血阻滞、郁久化热,治以祛瘀清热,与大柴胡汤合桃核承气汤:
柴胡12克,白芍10克,枳实10克,生姜10克,大枣4枚,半夏12克,大黄6克,桃仁10克,桂枝1Q克,炙甘草6克,黄芩10克,芒硝10克(分冲)
结果:上药服三剂,右上腹痛、胸闷未作,抽搐也来发,据证改服小柴胡汤合当归芍药散加减,调理三月诸证已,月经来潮。
三、大黄牡丹皮汤方
【方剂组成】大黄12克,桃仁9克,丹皮11克,冬瓜子12克,芒硝12克(分二煎)
【用法】水煎四味,汤成去滓,内芒硝,再煎沸,顿服之,有脓当下,如无脓当下血。
【方解】大黄、芒硝伍以祛瘀的桃仁、丹皮,和治痈肿有特能的冬瓜子,故治里实有瘀血或痛肿之病变者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》第4条:肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒,其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血;脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。
注解:肠痈的患者,若小腹部有肿块,按之则感痛引尿道,如淋病的样子,但小便正常,而时时发热自汗出,其非淋病可知。以热实于里,故常发热自汗出。复恶寒者,即洒渐而恶寒,亦里有痈疮的特征。其脉迟紧者。为脓还未成,即可以本方下之,下后大便当有血。若脉洪数者,为脓已成,则不可以本方下之,言外当适证选用排脓的方药治之。
按:本条似述阑尾炎的证治。不过依据经验,对于急性阑尾炎,以用本方合用大柴胡汤的机会为多,而单用本方的机会较少。又据方后语有脓当下,无脓当下血观之,则本条所谓脓未成,当指脓未成熟,不定是无脓。脓已成,即脓已成熟,亦即全部化脓之意,此时宜与附子败酱散、排脓汤或散等以排脓,而不可与本方以下之。
【辨证要点】右腹痛拒按、里实者。
【验案】齐某,男性,19岁,病历号14296,1965年6月25日初诊,右下腹痛4个月。在某医院诊断为“亚急性阑尾炎”,治疗一月后,症状减轻,但不久复发,继服中药治疗两个多月仍未痊愈,经人介绍而来求治。主诉:右下腹疼,按之痛剧,苔白根腻,脉弦滑。证属瘀血挟脓在少府,治以祛瘀排脓,与大黄牡丹皮汤加减:
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