正邪相争话伤寒（35~49）

35．太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。方五。

麻黄（去节，三两） 桂枝（去皮，二两） 甘草（炙，一两） 杏仁（去皮尖，七十个）上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。

本条又被称为麻黄八证，把麻黄汤常见的症状都罗列出来了。头痛、发热、恶风和中风的桂枝汤证没什么区别。剩下的几个症状都突出了伤寒的特点，身疼是寒邪在体表凝滞气血，使营卫运行不流畅导致的；太阳经脉挟背抵腰，邪气从肌表深入到了经脉就会出现腰痛；同样，骨节疼痛也是邪气比较聚集的表现，邪气比较散的铺开时是身疼，集中起来进攻关卡时就是骨节疼痛。无汗不用解释了，敌人是囚笼政策，把正气包围的密不透风。肺合于皮毛，皮毛被束缚，肺气自然不利，所以还可能出现喘。麻黄汤是发汗解表的峻剂，不象桂枝汤那样还有调和的余地，麻黄汤证是有这个实力打硬仗，强有力的出击把寒邪击溃。

36．太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。方六。（用前第五方。）

这里让人费解的是太阳、阳明合病和喘而胸满之间有什么联系，很多注解都绕开这个问题而直接说：喘而胸满不是腹满，阳明还不实，所以这个喘而胸满是太阳之表郁闭造成的，用下法还不到时候，仍然要解太阳之表而用麻黄汤。这实际是说太阳受邪后，邪气逐渐往里进攻，不断的化热化燥，最终形成阳明腑实，但在没有形成腑实的时候，还不能下，要使邪从表出。明眼人已经看出来了，这是说的太阳阳明并病，而不是合病。并病是有先后之分的，合病是同时的。而且太阳并向阳明的时候，邪气有化热的趋势，虽然还不能用下法，解表时也要照顾到热象，适当佐以石膏等清热药，纯用麻黄汤似乎不是最佳选择。下面谈谈我们对本条的看法：太阳阳明合病在第32条刚解释过，是邪气兵分两路同时进攻太阳和阳明，进攻太阳当然形成太阳表证，不用细说；关键是进攻阳明可能用不同的情况，第32条是说邪气把阳明打个措手不及，一下就把阳明控制了，但邪气并不是每次都这么幸运，肯定也有不得手的时候，降服不了阳明就会形成本条的情况，邪气想打开胃肠道这条通路，却受到了阻碍。这时太阳在体表抵抗，阳明在中焦抵抗，胸中之气想出表出不去；想从中焦下去，中焦也打着仗了，同样不能通过。这样就被挤在胸中形成喘而胸满，病人这时诉最痛苦的是喘而胸满，如果单纯为了解决这一个痛苦的话，似乎有两种选择，一是从上面通开，选择麻黄汤，一是从下面通开，选择承气汤。从局部来看这两种选择都没错，但若从整体的战势来看，这时是绝对不能用下法的，因为这时太阳和阳明都在努力地向外抗邪，一旦用了下法，结胸、协热利等变证就接踵而至。所以说不可下，宜麻黄汤。不加清热药是因为二经合病，病程较短，还没有化热。既然是合病，为什么只用麻黄汤，不用阳明的药物呢？敌人分为两军，只要破其一军，另一军不战自溃，战法总是灵活的，当然加入葛根也应该没害处，只是没有必要。

37．太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。方七。（用前第五方。）

小柴胡汤方：柴胡（半斤）黄芩 人参 甘草（炙）生姜（切，各三两） 大枣（擘，十二枚） 半夏（洗，半升）上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

十日以去，大部分太阳病应该邪气衰弱了，脉由浮变为浮细，变细就说明打的不热闹了，是正邪都疲惫不堪。嗜卧是邪气退了以后正气虚而疲倦，想安静的呆一会，因此说外已解也。如果胸满胁痛，就说明邪气还没有退，经过十几天的进攻，已经到达了半表半里的少阳地界，有进一步转属少阳的可能。因为不是在体表相争了，脉应该不是浮细，而是弦细；嗜卧也有可能，但不是邪退正虚，而是因为少阳不舒畅，一阳之气不能上升，这就要用小柴胡汤枢转少阳。最后脉但浮者，与麻黄汤，是浮而不细，邪正仍在体表交战，所以虽然十日以去，也并未入里，还是要用麻黄汤解表。

38．太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。大青龙汤方。方八。

麻黄（去节，六两） 桂枝（去皮，二两） 甘草（炙，二两） 杏仁（去皮尖，四十枚） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十枚） 石膏（如鸡子大，碎）上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服；若复服，汗多亡阳，遂（一作逆）虚，恶风、烦躁、不得眠也。

这里最令注家头痛的就是中风出现了浮紧脉，解释起来往往捉襟见肘，让我们越看越糊涂。只有李克绍先生独具慧眼，简洁明了地为我们解释了本条，先生认为在六经中病性属阳的叫中风，属阴的叫伤寒，风为阳邪，善行数变，化热最速，本条虽是表实证，但有烦躁一症，故仍命名为中风。

烦躁是怎么形成的呢？是因为表邪郁闭的过重，正气想冲出去而不能如意，自然就会着急烦躁，进一步化热。治疗还是想办法解表，但因邪气过强，单用麻黄汤还不能胜任，而且麻黄汤还不能清热，对烦躁的症状不利，因此大青龙汤把麻黄加倍，同时加石膏清热，为什么还要加姜枣呢？麻黄汤的解表力量轻捷但不厚重，象菜刀一样，劈开一般的东西还可以，要是很结实的东西就劈不开了，大青龙汤不但要锋利，还要求厚重，象斧头一样，麻黄是前面的斧头刃，姜枣是后面的斧头背，没有姜枣的话，整个方子没有后劲。另一方面，麻黄汤出动的兵力少，象是奇兵，打一仗就算了，可以不带粮食；大青龙汤是出动的大部队，必须带粮草，所以要加姜枣，以从中焦提供后勤保障。

因为开头提到了太阳中风，张仲景又怕与桂枝汤证的太阳中风相混淆，所以后面又叮咛：若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。表虚证误服了大青龙汤，使正气直冲出去，亡阳伤津成了必然，所以服之则厥逆（亡阳）、筋惕肉瞤（伤津），此为逆也。

39．伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。方九。（用前第八方。）

这里又出现了反例，伤寒应该脉紧，本条却是浮缓。但这个缓并不代表表证由伤寒表实转成了中风表虚，而是双方的战局有些僵滞，由开始的热火朝天变成了现在的互相对峙，打的热闹时双方你来我往呈动态，紧脉如转索，左右弹手也有动象；打僵了以后，虽然没有了来回点，但双方仍在较力，所以脉象不象中风缓脉的松弛，而是表现的滞涩有力。我们都看过拳击比赛，运动员开始打的很激烈时是伤寒脉浮紧，后来可能就抱在一起了，谁也不能出拳，这时外面看着节奏缓了下来，不热闹了，就是伤寒脉浮缓，但这时双方仍然在较暗劲互不相让，所以这个缓还不是双方真正分开后表现的缓。身重是疼痛发展而来的，因为不会来回出拳了，所以不会感觉疼，但对手劲贴在自己身上，我们有劲使不出，总有被压制的感觉，所以身重。与太阳相表里的是少阴，有时阳气虚弱，寒邪过重时会从太阳转到少阴，这时也会表现为身重，少阴是绝对不能用大青龙汤的。为了排除少阴病，这里说了乍有轻时，少阴由于实力不足，其身重是持续的，而本证如果阳气得天时之助，可能会有暂时松快的时候。都认为大青龙汤是解表清里的方子，但本证并没有烦躁等里热表现，所以在这里不是看中它能清里热，而是看中它发表力量大。对手贴在我身上，必须用一个很大了力量才能把它甩开，就要把麻黄加倍，但用了这么大力量攻邪，有可能把战火烧的更旺，形成热证，就再加石膏以防化热。

40.小青龙汤、五苓散、桂枝去桂加茯苓白术汤三方证的比较

41．伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。方十一。（用前第十方。）

水饮病往往有渴，一是因为体内的津液都转变成水饮了，变了性质就不能解渴；二是水饮阻碍了津液的疏布，也能造成口渴。本证不渴，说明没有这两种情况。服药以后渴了，很简单，小青龙汤中虽然有芍药、五味子，也是以燥为主，散水饮的时候也伤了津液。此寒去欲解也，提示我们病情向好的方向发展，正气已经掌控了大局，即使有点渴，也不用再专门服药，少少与之水就解决了。

42．太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。方十二。

桂枝（去皮） 芍药 生姜（切，各三两） 甘草（炙，二两） 大枣（擘，十二枚）上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。须臾啜热稀粥一升，助药力，取微汗。

外证未解，邪气还在外面包围着，当然要用发汗解表的方法向外攻邪，不过进攻之前要先评估一下自己的实力，脉浮弱说明什么呢？浮是正气被引向体表，还能够和邪气作战，弱就说明正气抗邪有点勉强支撑了。也有阳浮而阴弱或营弱卫强的意思，所以肯定是不能用麻黄汤峻汗的。

第16条曾指出：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也”，很多人因此指出，无汗是桂枝汤的禁忌症。但李克绍先生认为：“这里不可与桂枝汤，重点在脉浮紧上，是说发热无汗在脉浮紧的情况下，才禁用桂枝汤，而不是任何情况下发热无汗都禁用桂枝汤，如果抽掉了“脉浮紧”只把“发热无汗”作为桂枝汤的禁忌，那就错了。”“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”就是无汗可以用桂枝汤的例子，因为三阴病除非亡阳，是不能有汗的。既然浮紧脉是桂枝汤的禁忌脉，脉浮弱也就成了麻黄汤的禁忌脉。看来用麻黄汤或桂枝汤的主要参考标准还是脉象，参考脉象的目的也是为了考察正邪的实力。正气不弱，对邪气顽强抵抗，寸步不让，就会打的很急，这样形成紧脉；正气没那么强了，不敢和敌人打硬仗，战斗就会缓和，反映到脉象也是缓脉。打的急了肯定不会汗出；打的缓了，根据正气不足的程度，既有可能汗出，也有可能不汗出，比如年老体弱的病人，即使外邪围攻的不紧，正气也没有力量冲出去，就不会形成出汗。

43．太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。方十三。

桂枝（去皮，三两）甘草（炙，二两）生姜（切，三两）芍药（三两） 大枣（擘，十二枚）厚朴（炙，去皮，二两）杏仁（五十枚，去皮尖）上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。

外证未解而下之，有可能出现汗出而喘，无大热，这时其实里已大热，表证不存在了，不能用桂枝汤类方，这种喘要用麻杏石甘汤；还有一种可能也是喘而汗出，同时脉促，说明表未解，似乎可以用桂枝汤之类来解表，可是又有下利不止这一症状，这是大肠之热迫肺而喘，要用葛根芩连汤。上面这两种喘都是下后邪热入里，或在肺脏，或在大肠，应该喘地比较厉害。本条是用下法后，正气并没有下陷，还在体表努力抗邪，只是因为实力受挫而出现了微喘，这时的治疗方向还是协助正气解表。既然有喘，为什么不能有麻黄汤呢？不管这个太阳病原来是伤寒还是中风，只要用完下法以后，正气就要受损，不能再用麻黄汤强攻了，所以用桂枝汤加平喘药物。这里用厚朴和杏仁也是一宣一降，和麻黄配杏仁的用意相同，只是因为体表不实而舍麻黄。

44．太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤。方十四。（用前第十二方。）

太阳病，外证未解，不可下是常识，似乎在这啰嗦的没意义。但是有时候发病日子比较长了，或里面已经有了化热的趋势，可能就有人沉不住气要用下法。所以这里强调一下，即使出现了一部分里证，只要表证还没解，就不能攻下。下面又说欲解外者，宜桂枝汤。我们就有疑问了，为什么这里不辨证，只要外证未解就用桂枝汤吗。那样显然是不对的，仔细斟酌一下，这里应该说的是下之以后再欲解外的，要用桂枝汤，和上条下之后微喘不能用麻黄汤而用桂枝加厚朴杏子汤是一个道理。都是因为下后营卫的实力已经不足。

45．太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外， 当须解外则愈，宜桂枝汤。方十五。（用前第十二方。）

太阳病，本来是应该先发汗的，为什么不解呢？一般说来有两种可能：即麻黄汤证用了桂枝汤，或桂枝汤证用了麻黄汤。如果是桂枝汤证用了麻黄汤，往往会出现漏汗不止，甚至亡阳，这时无论如何也不会表现出可下之证，所以本条说的应该不是这种情况，而是麻黄汤证用了桂枝汤，这时汗发不出来，郁滞在里而化热，就会使人误认为可用下法，如果真的可用下法的话，脉应该不浮了，如果还浮，用下法肯定不行，所以说脉浮者不愈。用下法不仅是不愈的问题，还容易引邪入里，邪气入里的话浮脉必定消失，好在这里脉还能浮，说明还是表证，仍然需要解外，第一次应该用麻黄汤，反用了桂枝汤，结果造成错误，这次应该接受教训直接用麻黄汤吧，那样的话又错了，因为已经用过了下法，上条说：下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。

46．太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。方十六。（用前第五方。）

这里可真是针尖对麦芒，都八九日了，邪气毫无衰减的意思，正气也寸步不让，丝毫没让邪气入里。脉浮紧、无汗、发热、身疼痛是疾病和得病之初一样，没有什么变化，治疗还是要用麻黄汤发汗，服药以后只是微除，外证还是未解，这时正气是真急眼了，准备做生死一搏，所以出现了发烦目瞑，这是准备决斗前的誓师大会，经过一场鏖战以后出现鼻衄，然后外邪得解，这里的鼻衄并不是热入血分，那样的话就不是表证而是里证了，出现鼻衄是因为正气杀急了眼，不管是血还是汗，只要能冲出去就行。需要注意，不是鼻衄以后表证马上就解的，本来发热的，流了一点鼻血就不发热了？身体也不疼了？没有这么快，鼻衄只是正气有了一个突破口，别小看这个突破口，有了它正气就在气势上胜出一筹，马上士气大振，汗出而解了，所以最后退烧，止身疼，还是要靠出汗这种大部队的胜利，鼻衄只是先锋队的胜利，因此即使已经出现了鼻衄，还是可以继续用麻黄汤，有注解说麻黄汤主之是指在鼻衄之前使用，鼻衄后使用对出血不利，我们认为应该灵活掌握，鼻衄之前之后都可以使用。前面说了，这不是热入血分，如果真是热入血分的话，肯定是不能再用麻黄汤了。

47．太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。

这条没有上条打的热闹，因为没有发烦目瞑等表现，上条鼻衄以后还说麻黄汤主之，本条没提。可能本条就是一个普通的太阳伤寒证，邪气不重，鼻衄以后邪气马上溃不成军，也就病愈了。

48．二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆；如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之；若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。

并病与合病不同，是有先后之分的。首先受病的是太阳，怎么又牵扯到阳明了呢？因汗先出不彻，不能充分的发汗，导致太阳病迟迟不得解，慢慢的就要惊动阳明了，我们说过，阳明是体内的壮劳力，虽然轻易不出来，但现在看到家中的老头被人欺负了，它就要出来应战。逐渐地把战场接过来，而形成阳明病，但交接战场总是要有个过程的，不是太阳扔给它就不管了，这期间有一个共同作战的过程，这个过程就叫二阳并病。若太阳病证不罢者，不可下，表证未罢不能用下法，还要发汗，这不需要解释，其实太阳病证罢了也未必能下，还要看邪气是不是结实，因为这期间有用白虎汤的机会。面色缘缘正赤就体现了二阳并病的特点，因为单独的太阳病不会面色正赤，这是因为有阳明参战，阳明的阳气足，又主面，阳气顶到脸上，外面有被邪气束缚，就形成了缘缘正赤。当解之熏之意思还是向外散邪。如果解表力量不够，正气不能发散出去，肯定要发烦，论中已经提到好几次了，其中大青龙汤证最为典型，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，都是烦躁的具体表现，这时没有别的办法，只能是更发汗则愈，用哪个方子发汗呢，当然是大青龙汤，有这么几个理由，一是表邪过重，麻黄加加量；二是里有烦躁；三是因为二阳已经并病，不在是单纯的太阳病，如果只用麻黄汤肯定会把内热煽动起来。所以大青龙汤是最合适的方子。何以知汗出不彻，以脉涩故知也，由脉涩知道气机还不通畅，表还没有打开，因此说汗出不彻。一般认为涩为血少，这里肯定不是血少，而是受到阻滞，不能流利地运行，第39条伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。其脉浮缓和这里的脉涩虽然用词不一样，机理是有些相似的。都是被束缚的过紧，而不能顺利通过的意思。

49．脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重、心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。

脉浮数是正气在努力地向外抗邪，治疗就要顺着正气的意愿进行发汗。下之有可能引邪入里，但也不是都入里，如本条就是正气退出了一部分，并没有全部把阵地让给邪气。出现身重、心悸，身重是邪气控制了体表的战场，正气变得很被动，在体表处处受制，所以觉得很重。心悸是体内的正气虚，无论是阳气虚还是津液虚都能导致心悸，因为阳虚则阴寒就要欺负心君，心就会跳动；津液虚会导致人们常说的水少则鱼跃，也会悸动不安。被下以后发现治疗错误了，这时再想回过头来发汗可就不那么简单了，正气抗邪的实力没有了，硬派它出去作战是很危险的。必须等正气的实力足了才有可能痊愈，既可以等待时日，也可以用药物补充，只要是正气强了，不用刻意的发汗，也可能会自汗出而解。这里有个疑问，刚得病的时候还没有被下，都不能自汗出而解，现在被下了一次，怎么正气恢复之后怎么汗就会自出呢？因为邪气刚一来的时候士气很足，正气虽然不虚也是战胜不了它，正气被下以后，邪气虽然冲进来一段路程，但其势也衰减了一部分，现在我们的正气刚培补起来就和邪气交战，是以我之壮攻彼之老，就有可能破敌而汗出。前提是正气的阵地没有真正丢失，真正丢失的话，就再也没机会杀出去了。最后是解释为什么不可发汗，尺中脉微，这里以尺脉代表里，尺中脉微就是里面正气不足，属于表实里虚，当然不能打仗，必须等到表里俱实，这时兵精粮足，也就是津液自和才是反攻的机会到了，然后便自汗出愈。