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冠状动脉旁路移植术（冠状动脉搭桥术，心脏搭桥）是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病最主要的方法之一，但心脏搭桥外科血运重建仅是冠心病治疗重要的一部分；我国接受心脏搭桥术的患者人群，往往合并高血压病、糖尿病、高脂血症、心肌梗死、脑卒中、慢性心力衰竭、周围血管病等慢性疾病史。  因此，心脏搭桥术后规范的二级预防显得尤为重要，它不仅可以延缓自然冠状动脉病变进展，提高桥血管通畅率，降低再次血运重建风险，更可以改善远期生存，减少主要不良心血管事件（MACE），改善生活质量。 其中，抗栓治疗是冠状动脉旁路移植术后二级预防最重要的内容。如何选择更优的抗血小板治疗方案，是搭桥术后影响患者心脏事件复发、改善生活质量的重要内容。  权威专业的治疗方案直接影响到治疗的近期和远期效果。心脏搭桥术后抗栓药物的使用是长期恢复必不可少的部分，遵重医嘱、规范治疗是非常重要的。医生会遵循指南和共识，根据患者的病情严重程度以及具体情况，在搭桥术后制定个体化的抗血小板治疗方案。我们来看看权威共识里，心脏搭桥术后的抗栓药物该怎么选择  《中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识2020版》抗栓管理解读 抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗。大多数心脏搭桥术后患者推荐24小时内启动单纯口服抗血小板治疗，主要包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。但当合并其它抗凝指征时，如房颤、深静脉血栓、人工瓣膜置换、室壁瘤等，应当联合口服抗凝治疗，包括华法林或新型口服抗凝药如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班。  专家组认为，心脏搭桥术后口服抗血小板治疗策略的制定应个体化，从疾病状态、合并症和手术因素三方面进行权衡。 鉴于我国目前临床实践现状，心脏搭桥术后的口服抗血小板治疗总体原则分为：双联抗血小板强化治疗，指阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛、单药抗血小板长期维持治疗两个阶段。进而有新的证据提示，部分高血栓风险且低出血风险患者能从长期双联抗血小板治疗中获益。 01 对于不稳定性心绞痛和心梗患者，专家组推荐应该于心脏搭桥术后尽快在24小时内重新开始双联抗血小板治疗，直至疗程至少长达最近一次心脏事件后12个月。阿司匹林（100mg 每天一次）联合替格瑞洛方案（90mg每天一次）较联合氯吡格雷方案（75mg 每天一次）优先。 02 稳定性冠心病患者，如果合并高血栓风险（尤其心肌梗死史、糖尿病史或外周血管病变史）且低出血风险，基于充分证据专家组推荐长期最低有效剂量的双联抗血小板治疗（如阿司匹林100mg 每天一次+替格瑞洛60mg 每天两次。而如果合并低血栓风险或高出血风险，专家组推荐长期单药抗血小板治疗，阿司匹林 75-100mg 每天一次是经济而有效的；而对于阿司匹林不耐受、过敏或上消化道出血高风险的患者，单用氯吡格雷或替格瑞洛是可行的选择。 03 既往有缺血性脑卒中（脑梗死）史的患者，专家组建议心脏搭桥术后可以在排除脑出血高风险后启动必要的双联抗血小板治疗； 既往有出血性脑卒中（脑出血）史的患者，专家组遵循药品说明书信息，建议心脏搭桥术后原则上慎用双联抗血小板治疗，而可单用阿司匹林，尤其新发脑出血6月内。 04 慢性肾脏病史的患者，专家组建议心脏搭桥术后可以启动双联抗血小板治疗，尤其不稳定性心绞痛和心梗患者。对于此类患者的有效性和安全性，替格瑞洛均优于氯吡格雷。但需要指出，尚缺乏透析患者的循证依据。 05 药物遗传学证实，中国汉人中阿司匹林抵抗远较欧美人种少，故专家组推荐，阿司匹林长期二级预防的剂量为75-100mg 每天一次，而非更高的剂量。专家组认为对于氯吡格雷抵抗患者可考虑首选或换用替格瑞洛治疗。 06 心脏搭桥合并房颤、肺栓塞，下肢深静脉血栓等其他抗凝指征时，专家组推荐：口服抗血小板+华法林或新型口服抗凝药。考虑我国国情，相比双联抗血小板治疗+口服抗凝药（即三联抗栓），专家组更推荐单药抗血小板治疗+口服抗凝药（即二联抗栓）。联合抗栓的疗程根据抗凝指证而定，疗程完成后改回长期口服抗血小板治疗。 抗栓治疗很重要，谨遵医嘱不停药 做了搭桥手术的患者，按医嘱长期服用药物是非常重要的。心脏搭桥术后患者抗血小板药物应至少服用12个月，12个月后根据患者情况，医生判断是否需要继续使用。无论在什么情况下，停用任何一种抗血小板药物以前，一定要咨询医生！  声明：本公众号内容仅作疾病科普参考，不能作为临床诊断及医疗依据，不可替代专业医师的诊断和治疗建议。 整理自：中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识组. 中国医师协会心血管医师分会冠心病外科学组. 中华医学会胸心血管外科分会冠心病外科学组. 中华胸心外科学会血管外科杂志2021年4月第37卷第4期. |
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