谈双相障碍和易被误诊为“双相”的那些精神障碍

近期我参加了 “渡过”平台组织的一个患者线下营，组织者马老师告诉我，有一半的青少年患者被诊断为“双相障碍”，我听后很惊讶。大家知道，双相障碍的患病率为4%，而近年来我们临床上接待的青少年患者诊断为双相障碍的比率非常高，即便没有诊断该障碍，服用丙戊酸盐和碳酸锂等情感稳定剂的人也不少，是双相障碍的患病率真的升高了，还是诊断被扩大化？在我们同那些被诊断为“双相障碍”的青少年深度接触之后，发现其中很多人的精神问题并非是真正的“双相”，而是其他精神障碍。所以我打算写一个系列文章，详细谈谈“双相障碍”和易被诊断为“双相”的那些病。

  双相障碍的诊断标准

在谈其他障碍之前，今天我们首先谈谈双相。这里，我不想仅仅从症状学的角度来谈双相障碍的诊断，因为我发现，双相障碍的诊断之所以被扩大化，就因为大家常常仅从症状的角度出发，而忽略了症状背后的心理动力学基础。在我看来，包含在患者无意识中的动力学特征是辨别患者是否是双相障碍的更好标准。

相对于双相中的抑郁相，更需要鉴别的其实是躁狂相，因为躁狂或轻躁狂发作是诊断双相障碍的必要条件，正是因为被认为有躁狂或轻躁狂，双相障碍的诊断才得以成立。所以这里我们重点讨论的其实是躁狂或轻躁狂发作和那些易被诊断为躁狂或轻躁狂发作的精神障碍。

尽管大家已经很熟悉，但我认为还是有必要先列举一下DSM-5躁狂发作的诊断标准：

A.持续至少1周，几乎每一天的大部分时间里（或更短时期，只要达到必须住院程度），有一个异常的而且持续的心境高涨、欢快或易激惹和异常的增加的持续的目标导向的活动或精力。

B.在此心境扰乱和活动或精力增加时期内，持续地表现出下列症状3项以上，并有较显著的程度，如果易激惹，持续地表现出下列症状4项以上：

   （1）自我估价过高或夸大；

   （2）睡眠需要减少（例如，感到只要3小时睡眠便休息好了）；

   （3）比平时更健谈，或感到一直要讲话的紧迫感；

   （4）意念飘忽，或主观上体验到思想在赛跑。

  （5）随境转移，容易分心（即注意很易转移到无关紧要的外界刺激上去）；   

   （6）有目标导向的活动增多（不论社交、工作或学习、或者性活动都是如此），或精神运动性激越；

   （7）过分地参与某些有乐趣的活动，而这种活动有潜在或能会乐极生悲地造成痛苦的后果（例如，无节制地狂欢狂饮，轻率的性行为，或愚蠢的商业投资）。

C.此心境障碍已严重到会产生职业和日常社交活动及人际关系的明显缺损，或严重到必须予以住院以防伤人或自杀，或者具有精神病性表现。

D.这些症状并非由于某种物质（例如，其种滥用药物，某种治疗药品，或其他治疗方法），或由于一般躯体情况（例如，甲亢）所致之直接生理性效应。

诊断标准总是被罗列出来的一堆似乎有某种关联的症状，而这种关联其实就是症状背后隐藏着的核心精神动力、个性特征及躁狂患者特有的心理防御方式。理解了症状背后的核心动力和防御，我们就能真正理解躁狂症或双相障碍患者为什么会有上述这些表现，也才能和那些有类似外在表现而内在动力不同的其他障碍相鉴别。

  双相障碍的精神动力学基础

那么双相患者通常是什么样的精神动力学表现呢？感谢我们精神分析领域的前辈们和精神病患者所做的工作，这里主要是亚伯拉罕和克莱茵，正是他们在研究和实践后提出的理论，让我们今天能对这些患者有比仅从症状学角度更深入的理解。克莱茵在她的《躁郁状态的心因论》里描述了婴儿期发展过程中某些特定阶段的特征，这个在我之前写的《由精神分析谈双相障碍和抑郁症的精神病理学》这篇文章里也有谈及，躁狂症其实是患者不能顺利从偏执-分裂位进入抑郁位的一种心理防御，为了能更好地理解，我们再摘录其中的一段：

克莱茵认为从婴儿出生到四个月，婴儿的焦虑主要是死亡焦虑，即对于死亡的恐惧，当恐惧死亡或被毁灭的时候，婴儿将这种无法忍受的情绪投向外部，亦即弗洛伊德所谓的死亡冲动或攻击本能的“突然转向”，变成了一个外在的客体（object）（客体也就是外界与自己有关系的别人，粗略可以这样理解）来摧毁自己，这样内在的危险就变成了外在的危险。即个人体验到不仅仅是朝向自身的攻击或破坏性，更是一个意图摧毁自己的坏客体，内在世界就会受控于怀有敌意的内在客体，因而充满了被迫害的感受，个体也会攻击这个坏客体，也就是克莱茵所说的“偏执-分裂位置”。

随着有涵容母亲的“解毒”作用，婴儿逐渐认识到外界的坏客体同时也是一个好客体，这个坏客体原来就是供养自己，给自己奶水喝的那个好客体，原来，好客体和坏客体就是一个人，婴儿为自己对于坏客体的攻击而内疚和痛苦，担心这个现在认为是的好客体被自己攻击而受伤了，婴儿就会对于自己的攻击感到焦虑、内疚、痛苦、悲痛或懊悔等，为了对抗这种痛苦，个体就进入了所谓的偏执防御和或躁狂防御。简单的说：当内疚越来越强烈时，它便具有强烈的迫害性，比如临床上的忧郁症，就是对于别人的担心转变为对于自身的痛苦，他痛苦时已忘记痛苦是因担忧别人了，对于别人的恨和攻击转变成对于自己的恨，自已的攻击和自罪等，这种忧郁或抑郁在精神分析上讲也是一种偏执状态。

还有一种避开担心和痛苦的主要方法是躁狂防御。这种典型的情况是，病人把所爱的人看得一点也不重要，他们是否健康或生病，都无关紧要，因为别人不重要，所以他们的命运也不重要，这样病人就创造了一种优越，胜利和操纵别人的状态，这是一种全能的感觉，否定别人，战胜别人，临床上的躁狂状态就是在这个基础上发展起来。   

 所以说按照精神分析的说法，躁狂是从偏执分裂位置向前发展，以致不能顺利进入抑郁位置的一种防御（此抑郁位置的“抑郁”内涵不同于临床的抑郁症里“抑郁”的内涵，抑郁位置的抑郁的含义是一种痛苦和内疚的状态）。即躁狂是继发的。也就是说躁狂发生前或者有一段时间的偏执或被害，或者是一段时间的痛苦，内疚，抑郁等，它们或明显或不明显，这样就出现了临床的躁狂症的多种形式。之前有被害的，那么躁狂症的特点是可能伴有精神病性症状；或抑郁不明显时，出现了临床的躁狂症，这样的躁狂症似乎临床没有抑郁发作；或先出现了一段时间的抑郁发作，接着出现躁狂发作，这就是躁郁症。还有一种可能是早期的偏执不明显，只出现明显的抑郁发作，这就是临床的忧郁症。

由此我们可以看到，躁狂症的精神动力学基础就是夸大，即当他们无法忍受对他人过度的内疚和担心，或可能造成丧失的情感时，通过否定他人的重要性，夸大自己的全能感来避免感受这些痛苦的情绪，而他们的核心防御就是否认、付诸行动，即他们时常忽视或以幽默来应对令人感到压力或恐慌的事件，通过转移注意力、纵欲、挑衅、忙忙碌碌等行为来躲避痛苦的情感。他们思维奔逸，好高骛远，幽默风趣，谈笑风生，但又情感肤浅，难以与人建立真正的依恋关系。所以当躁狂患者的否认和付诸行动的防御机制失败时，当他们像个陀螺，一旦从永不停息地旋转中停止时，便会痛不欲生而陷入抑郁状态，即我们上面提到的偏执防御的忧郁症。所以，双相障碍的抑郁发作其实是一种精神病状态的抑郁，是最严重的抑郁，陷入对自己的攻击和自责、自罪中。患者一旦陷入这种抑郁发作，社会功能常严重受损，会终日卧床不起几个星期甚至几个月之久。

躁狂发作“易激惹”的特点

由此，我们便不难理解上面DSM-5关于躁狂发作诊断标准中所罗列的那些条目了。其实，这些诊断条目大部分都表述清晰，也容易被理解，而最容易引起混淆和误用的就是“易激惹”这个症状。我想如果没有这个条目，躁狂的误诊率将大大减少。正是有了“易激惹”这个条目的存在，使临床上许多有易发脾气、易怒症状的患者被诊断为“双相障碍”的倾向大大提高，尽管他们可能缺少躁狂诊断标准中的其他4条。所以这里我们试着探讨一下躁狂患者的“易激惹”到底是什么样的表现。

前面我们谈到，躁狂的核心动力是夸大和全能的控制感。因为他们夸大自己，同时缺乏共情的能力，当他们感到自己没有按照与他夸大的身份相称的方式被对待或被误解时，他们就会勃然大怒，感到对方忽视他的存在或没有足够地尊重他。与此同时，他们也会用很高的标准要求别人，会处处看人看事不顺眼，故躁狂患者易激惹的另外表现就是挑剔和找茬。又因为他们经常采用否认的防御机制，他们易激惹还可表现为当负性情感来临时，他们会否认悲伤或失望，而表现为愤怒。所以躁狂患者的“易激惹”是以夸大和否认为背景的，我们可以藉此与其他障碍的易怒相鉴别。躁狂患者易激惹的另一个特点是来得快去得快，因为他们的注意力容易转移，所以发完脾气常转眼就好，不会象某些障碍那些持续得比较久。

双相障碍的病程特点及对药物治疗的反应

在病程方面，双相障碍是间歇性病程，两次发作的中间有缓解期。在治疗方面，如果是真正的“双相障碍”，通常对情感稳定剂等药物治疗反应良好，一旦躁狂状态缓解，患者的性格通常都比较随和、易于相处，和易激惹的状态相比常判若两人。

今天我们先讨论到此，之后我会写如下四类容易被误诊“双相”的精神障碍，分别为：抑郁症（其典型为激越性抑郁）、儿童青少年抑郁症（其典型为破坏性心境失调障碍）、边缘状态（其典型为边缘型人格障碍）和创伤及解离障碍。敬请期待。