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来源：济宁市第一人民医院脊柱外科 作者：颜廷振 吕超亮 前言 腰椎经椎间孔注射术（Transforaminal injection）是利用穿刺针通过椎间孔进入神经根或硬膜囊的腹侧，进而注射药物，以达到诊断或治疗目的的一种方法，也是疼痛科医生或脊柱外科医生在腰椎疾病诊疗过程中常用的一种方式。 注射术有着悠久的历史，并经过不断的完善及演变。很早之前就有麻醉医师发现，经过骶裂孔注射局部麻醉药物后，患者的坐骨神经疼痛症状会得到明显缓解。1961年EN Coomes对比了经骶裂孔注射普鲁卡因和卧床休息治疗坐骨神经痛患者的临床效果，他认为，与卧床休息对比，经骶裂孔注射技术简单有效，患者采用俯卧位，10分钟即可完成，不需要住院治疗，这给人们治疗坐骨神经痛提供了一种新的治疗手段，但在当时EN Coomes仍认为这是一种“麻醉”技术。同年，在美国麻醉学家、疼痛治疗先驱之一Bonnica教授的倡导下，于美国华盛顿大学建立了第一所疼痛治疗中心，随后的1973年，国际疼痛学研究学会（IASP，international association for the study of pain）成立，一部分麻醉医生成为了疼痛科医生的先驱，并为治疗患者的各种疼痛症状而付出努力。  图1 研究背景 1857年，Virchow在尸检中发现了间盘突出的髓核，但并没有明确间盘突出与坐骨神经痛之间的关系。Thiebaut等认为坐骨神经痛是一种独立的风湿性疾病，而椎间盘突出则是该疾病的继发现象。然而随着进一步的研究，这种观点很快被抛弃，由腰椎间盘突出压迫神经而引起的坐骨神经疼痛的机制得到了认可。但是很快就有学者发现，有部分患者虽然有典型的坐骨神经疼痛症状，但却没有明显的间盘突出影像学表现。这种现象引起了人们的思考：突出物对神经的直接压迫可能只是坐骨神经痛的病理因素之一。1951年，Lindahl and Rexed’s通过对10例坐骨神经痛并进行手术治疗的患者的神经根椎及间盘的组织学研究发现：炎性化学物质刺激同样也参与了坐骨神经疼痛的病理过程，这篇文章的发表，开启了炎症介质在间盘突出疾病中作用机制的研究热潮。  图2 这些研究使得人们确认了坐骨神经痛的两大病理机制：突出髓核对神经根的压迫和化学炎症因子对神经根的刺激。在这些研究的背景下，也许是来源于一时灵感的突现，也许是来源于调制鸡尾酒方法的启发，一些医师联想到，把类固醇类药物加入局麻药中，利用类固醇激素的抗炎作用，强化在治疗坐骨神经疼痛注射局麻药物的效果，在理论上应该是可行的。同时，Olmarker等在动物实验中发现，炎症神经根周围注射大剂量的甲泼尼龙24-48小时内可以明显降低髓核对神经功能的影响，这为这一经典配方提供了有力的实验证据。很快在临床应用中也证实了，在加入了类固醇激素后，相比单纯的注射局麻药物，坐骨神经疼痛获得了更持久的治疗效果，这一古老的配方也一直沿用至今。 Retro-neural approach（RN）入路注射的提出 解决了注射药物的问题，下一步需要解决的便是注射的方法。采用何种注射方法更为有效安全？人们发现，经骶裂孔注射治疗坐骨神经痛通常需要注射50-60ml的较大剂量，其作用机制是通过药物弥散至病变部位而产生作用，因此，该注射方式并不像想象的那么安全。那么有没有其他的注射途径呢？能不能把药物直接注射到炎症受压的神经根上呢？这是一种最直接而朴素的想法，很快就有人付之于实践，并把这种方法称之为Retro-neural approach（RN）入路。  图3 RN入路注射又可分为两种方式，即神经根鞘膜内注射（intra-epineuralinjection）和神经根周围注射（intra-epineuralinjection）。通过造影剂注射可以区分这两种不同的方法，当针尖进入神经根鞘膜内时，会获得神经根内羽毛状神经纤维的显影，而针尖在神经根周围时，造影剂会显示神经根的轮廓。  图4 Pfirrman等对比RN入路两种注射方法的效果认为，尽管两种方法治疗结果相似，但神经根鞘内注射往往会给患者带来严重疼痛，这种注射所带来的疼痛往往已经超出疾病本身的疼痛，因此，神经根鞘内注射是完全没有必要的。 虽然RN入路可以解决注射方法的问题，然而其缺点同样明显，即该方法需要不断试错，在穿刺中，只用穿刺针碰触到病变神经根引起下肢疼痛时，医生才能确定穿刺的成功，因此这种方法具有一定的盲目性，也不可避免的会引起神经根的医源性损伤。 Sub-pedicular（SP）入路注射的提出 既然我们只需要把药物注射至神经根的周围而没必要注射至神经根鞘膜内，那么有没有一个更安全固定的穿刺点可以选择呢？答案是肯定的。Bogduk等提出了一种新的注射方法，该方法是将穿刺靶点设定在神经根的肩上，椎弓根的下方，Bogduk将这种方法称之为Sub-pedicular（SP）入路。穿刺的靶点称为安全三角（safe triangle）：即椎弓根的下缘水平线，椎间隙外侧的垂直线和出椎间孔神经根的外缘线。该穿刺靶点有明确的骨性结构作为标志，可在影像引导下进行，同时将穿刺针尖远离了神经根。因此，提出了MRI椎间盘退变分型的Pfirrmann教授也发文力挺该方法，他认为在影像引导下采用这种方法进行脊柱注射术，是安全和精确的（safe and accurate）。SP入路很快便得到了广泛的认可和推广，至今仍有部分疼痛科医师使用。  图5 对各种注射方法的研究在当时激起了人们很大的兴趣，也随之出现了各种不同的称呼：神经根浸润术（nerve root Infiltration）、选择性神经根阻滞术（selective nerve root blocks）、选择性硬膜外注射术（selective epidural injections）、经椎间孔神经根注射术（Transforaminal nerve root injection）等。2003年，ISS（International Spinal Intervention Society, 国际脊柱介入学会）根据SP入路的特点，建议使用 Transforaminal injection一词。 Retro-discal approach（RD）入路注射的提出 注射方法发展至此看似已经很完美了，然而人们对注射的研究仍在进行。Datta S认为，SP注射的方法并没有通过椎间孔进行注射，而是在椎间孔旁注射，因此，对于这种注射方法，应该称之为Paraforminal，而不是Transforminal。并且有解剖学告诉我们，Bogduk的安全三角其实并不安全，与出口根伴行的Adamkiewicz动脉位于穿刺靶点附近，存在一定的损伤几率。  图6 无论是RN入路还是SP入路，两种注射方法均是把药物注射至神经根的背侧或侧方，而通过对神经解剖学的认知，人们认识到，为了缓解神经疼痛，需要把药物注射至腹侧硬膜外间隙，即椎间盘/硬膜交界处、椎弓根的内侧，使得药物覆盖神经根，才能更为有效。所以，最理想的方案应该是把穿刺针通过穿刺置于椎间盘的背侧，硬膜囊的腹侧。通过解剖学发现，尽管脊柱通过骨性结构及韧带结构把重要的脊髓神经保护其中，形成一个相对封闭的结构，但仍保留了与椎管相同的孔道，正像圣经中所言：“when God closes this door, he will open another door for you”，而这扇窗，就是椎间孔。 其实早在1973年，Parviz kambin教授就提出了kambin三角，kambin三角较Bogduk三角拥有更大的空间结构，能有效避开重要的神经和血管。因此，利用Kambin三角进行穿刺，将穿刺针尖置于病变间隙硬膜囊腹侧，同时具备了安全和有效的特点。Jasper JF于2007年介绍了这种方法，他将这种方法称之为Retro-discal approach（RD）入路。Jasper认为，一个最佳的注射位置应该是使得药物覆盖椎间盘病变区、椎间盘神经界面和受刺激的节段性神经。这种穿刺方法同时也是经皮椎间孔镜置入工作通道的路径，更为外科医生所熟悉，也使得“经椎间孔注射术”名副其实。该方法成为了脊柱外科医生、疼痛科医生和神经外科医生最为推崇和认可的穿刺方式。在2014年，NASS把经椎间孔注射术写入了《腰椎间盘突出症诊疗指南》中，推荐等级为A级。  图7 结语 我们科室提出“责任间隙注射”的概念，无需考虑神经根的选择性问题，所注射的间隙只要满足阳性标准，即可判定为责任间隙，再结合影像学资料与临床表现基本可以实现精准诊断，无论是进行“诊断性注射”还是“治疗性注射”均取得良好效果，注射简单易行，具体方法在后续文章中再做论述。 纵观整个穿刺技术的演变历史，其实就是人类不断探求真理本质的过程，在这个过程中，不断去伪存真，去无限接近事物的真相。正是有了医学前辈们孜孜不倦的追求，人们才能在战胜疾病的道路上不断前进，取得一个又一个的突破。 参考文献 [1]Coomes EN. 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Selective nerve root blocks for the treatment of sciatica: evaluation of injection site and effectiveness--a study with patients and cadavers.[J]. Radiology, 2001, 221(3):704-711. [8]Sitzman BT. Epidural injections. In: Fenton DS, Czervionke LF,eds. Image-guided spine intervention.Philadelphia: Saunders,2003:99-126; [9]Datta S，Pai U. Selective nerve root block—Is the position of the needle transforaminal or paraforaminal? call for a need to reevaluate the terminology[J]. Reg Anesth Pain Med, 2004, 29(6):616-617. [10]Derby R, Kine G, Saal JA, et al. Response to steroid and duration of radicular pain as predictors of surgical outcome. Spine (Phila Pa 1976). 1992;17(suppl6):S176–S183; [11]Derby R, Bogduk N, Kine G. Precision percutaneous blocking procedures for localization of spinal pain. Part 2. The lumbar neuraxial compartment. Pain Digest. 1993;3:175–188; [12]Jasper JF. Lumbar retrodiscal transforaminal injection. Pain Physician. 2007 May;10(3):501-10. PMID: 17525785. 作者简介  颜廷振，主治医师，男，中共党员，医学硕士。2006年于重庆医科大学附属宽仁医院进行研究生学习并取得骨科临床医学硕士学位，系统全面的学习了脊柱外科相关疾病基础理论及临床实践知识，后于西南地区脊柱微创外科中心参与学习脊柱微创理论及实践操作。2009年毕业后工作于济宁市第一人民医院脊柱外科，在脊柱骨质疏松性骨折、脊柱退行性疾病、严重脊柱创伤及脊柱疾病微创治疗方面积累了丰富的临床经验，并在科室团队带领下逐步开展脊柱侧弯矫形及上颈椎等高难度手术治疗，参与科研课题多项，于专业杂志发表论文数篇。  吕超亮，济宁市第一人民医院脊柱外科主任，副主任医师，副教授，济宁市医学科学研究所脊柱、脊髓损伤与修复研究所所长。毕业于四川大学华西临床医学院，外科学博士，硕士研究生导师，德国圣安娜医院和圣约瑟夫兄弟会医院访问学者。 先后在《The Spine Journal》和《中华外科杂志》等国内外知名杂志发表论文30余篇，以第一作者或通讯作者SCI收录论文11篇。主持山东省自然科学基金1项，山东省卫生厅课题2项，济宁市科技计划课题4项，研究成果多次荣获市厅级科技进步奖。担任多种国家级、省市级等学术任职。 一直致力于脊柱微创工作，于2015年3月-6月赴德国圣安娜医院和圣约瑟夫兄弟会医院学习脊柱外科微创技术，跟随世界脊柱微创外科专家领军人物Ruetten教授学习经皮脊柱内镜技术。回国后在鲁西南地区率先开展了多种经皮脊柱内镜手术、脊柱疼痛介入治疗。在省内较早开展颈椎内镜技术、单侧双通道内镜技术（UBE技术）、脊柱内镜辅助下腰椎融合等手术，是省内最早开展内镜辅助下腰椎融合技术的医生之一。并且长期注重微创理念和技术的推广，现已帮助鲁西南地区十多家医院成功开展了椎间孔镜手术。2016年以来，医院成立了脊柱内镜培训基地，成功举办多届鲁西南脊柱内镜培训班，培训人数超过300人。 声明：此文内容及图片由供稿单位提供，仅供学习交流，不代表骨科在线观点。 |
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