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传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis）是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病，主要由EB病毒（EBV）所致，临床特征为不规则发热，咽喉炎，淋巴结及肝脾肿大，外周血淋巴细胞显著增多，并出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性，感染后体内出现抗EBV抗体。本病常发生于儿童及青少年，6岁以下幼儿常表现轻症，甚至隐形感染。 EB病毒普遍存在于人群中，在生命早期即受感染，但症状不明显。健康人群中约为15％带毒。带毒者及病人为本病的传染源。80％以上患者鼻咽部有EB病毒存在，恢复后15～20％可长期咽部带病毒。经口鼻密切接触为主要传播途径，也可经飞沫及输血传播。人群普遍易感，但儿童及青少年患者更多见。15岁以上感染则多呈典型发病。病后可获持久免疫，第二次发病不多见。 一、病理病因 EBV属疱疹病毒群。病毒呈球形，直径约180nm，衣壳表面附有脂蛋白包膜，核心为双股DNA。EB病毒有六种抗原成分，如病毒壳体抗原(viral capsid antigen，VCA)、膜抗原(membrane antigen，MA)、早期抗原(early antigen，EA，可再分为弥散成分D和局限成分R)、补体结合抗原(即可溶性抗原S)、EB病毒核抗原(nuclear antigen，NA)、淋巴细胞检测的膜抗原(lymphocyte detected membrane antigen，LYDMA)，前五种均能产生各自相应的抗体，LYDMA尚未测出相应的抗体。 1920年病理学家Sprunt和Evans首次描述了传单的临床特征，1932年Paul和Bunnell在患者的血清中发现了一种可使绵羊红细胞发生凝集的嗜异性抗体，1964年Epstein，Achong和Barr从非洲Burkitt淋巴瘤患者培养的原始淋巴细胞中发现DNA病毒，后发现该病毒也可存在于其他疾病，故称为EB病毒(Epsteinbarr virus，EBV)。EB病毒属疱疹病毒科，又称人疱疹病毒4型(HHV-4)，为双链DNA病毒，完整的病毒颗粒由类核(nucleoid)、膜壳(capsid)、壳微粒(capsomere)、包膜(envelope)所组成。类核含有病毒DNA；膜壳是二十面体立体对称外形由管状蛋白亚单位组成；包膜从宿主细胞膜衍生而来，分三层，表面有放射状棘突(图1)。 EB病毒对生长要求极为特殊，仅在非洲淋巴瘤细胞、传染性单核细胞增多症患者血液、白血病细胞和健康人脑细胞等培养中繁殖，因此病毒分离困难。但EB病毒能使抗体阴性者淋巴细胞或胎儿淋巴器官中的淋巴细胞转化为母细胞系，其中含有病毒颗粒，故脐血淋巴转换试验可用以检查EB病毒。此外，应用细胞DNA和3H标记的病毒DNA杂交试验或以细胞的DNA和EB病毒的RNA杂交试验，可以发现EB病毒基因能整合于宿主细胞的基因组内。当用缺乏精氨酸的培养液或培养液内加溴脱氧尿核苷时，可增加病毒基因的表达幅度。 二、临床表现 潜伏期4～15天，一般为10天。起病急缓不一。约半数患者有前驱症状，历时4～5天，如乏力、头痛、咽痛、纳差、恶心、稀便、畏寒、出汗、呼吸急促等，本病的症状虽多样化，但大多数可出现较典型的症状。 1.发热：热型不定。高低不一，多在38～40℃之间。热程自数日至数周，甚至数月。可伴有寒战和多汗。中毒症状多不严重。 2.淋巴结肿大：几乎每一例都有，淋巴结急性肿大为本病的特征之一，以颈淋巴结肿大最为常见，腋下及腹股沟部次之。直径1～4cm，质地中等硬，分散，无明显压痛，不化脓、双侧不对称等为其特点。消退需数周至数月。肠系膜淋巴结肿大引起腹痛及压痛。滑车淋巴结肿大具有一定的特异性。 3.咽颊炎：虽仅有半数患者主诉咽痛，但大多数病例可见咽部充血，少数患者咽部有溃疡及伪膜形成，可见出血点。齿龈也可肿胀或有溃疡。喉和气管的水肿和阻塞少见。 4.肝脾肿大：约20％患者出现肝肿大、肝区压痛，肝功能异常者则可达2/3。少数患者可出现黄疸，但转为慢性和出现肝功能衰竭少见。50％以上患者有轻度脾肿大，偶可发生脾破裂。检查时应轻按以防脾破裂。 5.皮疹：约10％左右的病例在病程1～2周出现多形性皮疹，为淡红色斑丘疹，亦可有麻疹样、猩红热样、荨麻疹样皮疹，多见于躯干部，一周内隐退，无脱屑。 6.神经系统症状：见于少数严重的病例。可表现为无菌性脑膜炎，脑炎及周围神经根炎等。90％以上可恢复。 病程多为1～3周，少数可迁延数月。偶有复发，复发时病程短，病情轻。本病一般为良性，有自限性，预后良好，除对EB病毒防御缺陷或有罕见的严重并发症外，大多能完全恢复。病死率仅为1～2％，多系严重并发症所致。 二、传染性单核细胞增多症的诊断 诊断依据： 1、临床症状，至少3项呈阳性。 （1）发热。 （2）咽炎、扁桃体炎。 （3）颈部淋巴结肿大（25px以上）。 （4）肝脏肿大（4岁以下：50px以上；4岁以上：可触及）。 （5）脾脏肿大（可触及）。 （6）皮疹。 2、实验室检查： （1）外周血象白细胞计数增高，血小板减少。淋巴细胞比例增多，异型淋巴细胞超过10％； （2）嗜异凝集试验阳性； （3）抗EB病毒抗体VCA-IgM阳性。 除外传单综合征：周围血中出现异型淋巴细胞，但嗜异凝集试验阴性。 具备上述“1”中任何3项，“2”中任何2项，再加“3”可确诊。 三、并发症。 1.呼吸系统：约30％患者可并发咽部细菌感染。5％左右患者可出现间质性肺炎。 2.泌尿系统：部分患者可出现水肿、蛋白尿、尿中管型及血尿素氮增高等类似肾炎的变化，病变多为可逆性。 3.心血管系统：并发心肌炎者约占6％，心电图示T波倒置、低平及P―R间期延长。 4.神经系统：很少的患儿可以脑炎、无菌性脑膜炎、格林-巴利综合征等。 5.消化系统：主要是肝酶增高，可有黄疸等。 四、治疗 急性期特别是并发肝炎时应卧床休息，如出现黄疸可按病毒性肝炎处理原则治疗。抗生素对本病无效，仅在咽部、扁桃体继发细菌感染时可加选用，一般以采用青霉素为妥，疗程7～10天。若给予氨苄西林，约95%患者可出现皮疹，通常在给药后1周或停药后发生，可能与本病的免疫异常有关，故氨苄西林在本病中不宜使用。有认为甲硝唑及克林霉素对本病咽峡炎症可能有助，提示合并厌氧菌感染的可能，但克林霉素亦可导致皮疹。 肾上腺皮质激素对咽部及喉头有严重病变或水肿者有应用指征，可使炎症迅速消退，及时应用尚可避免气管切开。激素也可应用于有中枢神经系统并发症、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、心肌炎、心包炎等。肾上腺皮质激素可用于重症患者，如咽部、喉头有严重水肿，出现神经系统并发症、血小板减少性紫癜、心肌炎、心包炎等，可改善症状，消除炎症。但一般病例不宜采用。 1、一般治疗：卧床休息，加强护理，避免发生严重并发症。 2、抗病毒治疗：首选更昔洛韦5－10mg/Kg/d，静脉滴注，每日1次，疗程7－10天，或阿昔洛韦，剂量为5mg-10mg/Kg/次，静脉滴注，每日3次，疗程7－10天。 3、对症治疗：退热止痛、止咳、保肝等措施。 五、饮食保健 1、多以清淡食物为主，注意饮食规律。 2、根据医生的建议合理饮食。 3、该疾病对饮食并没有太大的禁忌，合理饮食即可。 六、预后 本病为自限性疾病，如无并发症预后大多良好，病程1-2周。但也可反复，少数恢复缓慢，如低热、淋巴结肿、乏力等，可达数周甚至数月之久。本病病死率仅1-2％，因并发中枢及周围神经麻痹引起呼吸衰竭所致；其他少数死于并发脾破裂、脑膜炎、心肌炎、肝炎和播散性淋巴增生性疾病。 附：传染性单核细胞增多症诊疗常规 传染性单核细胞增多症是由EB病毒感染引起的一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病，小儿期常见。 一、临床表现 1、发热：绝大多数患儿均有不同程度发热，体温波动在38~40，热型不定，热程数日至数周甚至长达数月。发热虽高，中毒症状却较细菌性咽炎为轻。 2、淋巴结肿大：每一病例均有，为本病特征，主要累积双侧颈部淋巴结，双侧可不对称。其他各处淋巴结也可肿大。 3、咽颊炎：80%患儿出现咽痛或咽颊炎症状，咽充血，扁桃体肿大，可有渗出或假膜。 4、肝脾肿大：见于70%病例，多出现于发病第一周时，可有肝功能异常，黄疸少见，重者可发生重型肝炎，肝功能衰竭。 5、皮疹：可出现斑丘疹，多在病程第4-10天出现，应用氨苄西林钠后皮疹出现率高达90%。 二、辅助检查 1、血象：白细胞总数增高，以淋巴细胞为主，异常淋巴细胞10-90%，呈泡沫型，不规则型和幼稚型，发生溶血性贫血时红细胞减少，网织红细胞增加，免疫异常可导致粒细胞缺乏或血小板减少。 2、EB病毒抗体测定：以下结果如出现一项或多项，即为本病急性感染的指征：1）抗VCA-IgM抗体滴定效价1：10或更高；2）抗VCA-IgG抗体效价在1：320或更高；3）抗EA-D抗体效价在1：10或更高；4）血清中未出现抗EBNA抗体。 3、血清嗜异凝集反应：一般认为1：40以上即为阳性反应，1：80以上更具有价值。于起病5天后即可呈阳性反应，2-3周达高峰，可持续2-5个月。但有10%患者始终阴性，尤其是5岁以下小儿。 三、并发症：本病为全身病毒感染性疾病，可发生多种并发症，影响预后。 1、血液系统：可有Coomb's试验阳性的自身免疫性溶血性贫血，出现于病程的1-2周，且大多可在1个月内停止发展，另可发生粒细胞减少，嗜酸细胞增多，全血细胞减少或免疫性血小板减少性紫癜。 2、神经系统：0.37%-7.3%患儿可出现此类合并症，症状差异很大，以横贯性脊髓病为最严重，其它如小脑病变、脑膜、脊髓、颅神经和周围神经都可能受累而出现不同的神经系统症状与体征。 3、消化系统：肝功异常多不严重，可有黄疸，曾报告有肝坏死，自发性脾破裂，食道静脉曲张。 4、呼吸系统：上呼吸道梗塞，扁桃体周围脓肿，咽喉部水肿，肺炎，胸膜炎或胸腔积液等。 5、心脏：心电图非特异性T波改变或轻度传导异常，心肌炎和心包炎少见。 6、眼部：可并发结膜炎，视神经炎，偏盲，斜视，眼睑下垂等。 7、泌尿系统：血尿，蛋白尿，肾炎，肾病，急性肾功能衰竭等。 8、其他：慢性疲劳综合征，中耳炎，腮腺炎等。 四、治疗 本病常为自限性，若无并发症，则大多预后良好，病程约1-2周，但也可反复，少数患者恢复缓慢，可达数周甚至数月之久。目前本病尚缺乏特异性治疗。 1、一般治疗：急性期卧床休息2-3周，加强护理，避免严重并发症。 2、抗病毒治疗：病毒唑10-15mg/kg.d，分2次静脉滴注，疗程5-7日；阿昔洛韦5-10mg/kg.d，溶于10%葡萄糖100ml中静点，疗程5-7日；重症可用ａ-干扰素100万μ肌注或溶于10%葡萄糖100ml中静点，疗程5-7日。 3、对症：退热，止惊，镇静，保肝治疗。对重症并发心肌炎、严重肝炎、溶血性贫血或血小板减少性紫癜时，可短期应用激素，经济条件好者可用丙种球蛋白，400mg/kg.d，连用5天。伴发细菌感染时可使用抗生素，忌用氨苄青霉素，（因用后皮疹发生率可达95%），可选用青霉素。 |
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