清代名医马培之，平和用药治失眠

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1、胃气不和证

某卫气昼行于阳，夜行于阴，行阳则寤，行阴则寐。

泄泻后寤不能寐，呕吐痰涎，阴伤胃不和也。

拟《灵枢》半夏秫米汤。

本医案是由于泄泻后导致胃气不和，选用《灵枢》半夏秫米汤即《灵枢》卷十之半夏汤，为《内经》仅有十三方之一，专为不寐而设。为治疗不寐之良方，具有补泻兼施、交通阴阳、调和营卫之功效。

半夏秫米汤由半夏、北秫米二药组成，药味简单而意旨深厚。

半夏性温味甘能通阳，降逆而通泄卫气，李时珍《本草纲目》言半夏能除“目不得眠”;

北秫米性味甘凉能养营，益阴而通利大肠，李时珍说:“秫，治阳盛阴虚，夜不得眠半夏汤(即半夏秫米汤)中用之，取其益阴气而利大肠也，大肠利则阳不盛矣。”(《本草纲目》卷二十三谷部);

“流水千里以外，一扬之万遍”者，即后人所谓甘澜水，其源远流长，能荡涤邪秽，疏通下达，取此煎药可以调和阴阳。

半夏、秫米合用，而助以甘澜水，使本方有通有补、有升有降，共成补虚泄实、交通阴阳、调和营卫之功。

现代许多医者将半夏秫米汤用于饮食不节，宿食停滞，痰湿内阻，“胃不和则卧不安”的不寐，如此大大地局限了半夏秫米汤在临床上的使用范围，也有违于《内经》设方的主旨本义。

半夏秫米汤无论是立方主旨、方药组成等方面，都对后世临床失眠病证治疗产生了极其深远的影响，许多治疗失眠的传世之方也是以此为祖方，故认为半夏秫米汤堪称“治疗失眠第一方”，马培之深谙经旨，在治疗不寐医案中多次灵活应用，经常以黄粟米代替北秫米。

2、心脾亏虚证

某忧思抑郁，最损心脾，心主藏神，脾司意志，二经具病，五内乖违。

以心为君主之官，脾乃后天之本，精因神怯以内陷，神因精却而无依，以致神扰意乱，竟夕无寐，无故多思，怔忡惊悸。

西洋参、归身、赤茯苓、酸枣仁、远志、炙甘草、黄芪、冬白术、广陈皮。

该病案以心脾亏虚为主证，本证多因思虑过度，劳伤心脾，气血亏虚所致。

心藏神而主血，脾主思而统血，思虑过度，心脾气血暗耗，脾气亏虚则体倦、食少、便溏;心血不足则见惊悸、怔忡、不寐;

故辨证属心脾两虚，却是以脾虚为核心，气血亏虚为基础，治疗以归脾汤为基础方加减，具有益气补血，健脾养心之功效。

脾为营卫气血生化之源，故方中以参、芪、术、草大队甘温之品补脾益气以生血，使气旺而血生;

当归、龙眼肉甘温补血养心;茯苓(多用茯神)、酸枣仁养心安神;

远志交通心神而安志宁心;

木香辛香而散，理气醒脾，与大量益气健脾药配伍，复中焦运化之功，又能防大量益气补血药滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻。

本方的配伍特点:

一是心脾同治，重点在脾，使脾旺则气血生化有源，方名归脾，意在于此;

二是气血并补，但重在补气，意即气为血之帅，气旺血自生，血足则心有所养;

三是补气养血药中佐以木香理气醒脾，补而不滞。

治疗以归脾汤为基础方，原方去木香、龙眼肉，党参改用西洋参以益气生津，为防止木香辛散太过，用陈皮代之，使理气不伤阴。

3、气阴亏虚证

某心肾素亏，七情不节。骤加惊恐，二气渐消。

惊则神伤，恐则精怯，神因精怯以无依，精为神伤而不化，是以神摇于上，精陷于下，阴阳不交，终宵不寐。

生地四钱、大洋参二钱、冬术二钱、炙甘草五分、当归身二钱、枣仁二钱、远志一钱、黄粟米四钱、半夏二钱。

七情内伤，血气耗损，大恐大惧，损伤心脾肾气，加之平素心肾亏虚，导致气阴亏虚，心神失养，而出现不寐。

治疗上应以健脾养心、益气补阴养血为主。

马培之运用七福饮治疗。

七福饮源自《景岳全书》卷五十一，有人参、熟地、当归、白术(炒)、炙甘草、枣仁、远志组成，方中人参、炒白术、炙甘草补脾益气以生血，使气旺而血生，熟地黄、当归补血养阴，酸枣仁、远志养心安神，诸药合用，共奏健脾养心、益气补阴血之功，从而使气血充，肾水旺，心神安则病愈。

七福饮、归脾汤均有益气补血、健脾养心之功效，两方中均含有人参、白术、当归、酸枣仁、远志、炙甘草等药物，均可治疗气血虚亏、心神不安之不寐，然而七福饮中用熟地黄，重在补阴血，重点在心脾肾，而归脾汤中用黄芪，重在补气生血，重点在心脾。

该病案马培之以七福饮合半夏秫米汤治疗，用生地黄、洋参代替熟地黄、人参，增强益气养阴之功效，并合用半夏、秫米，不仅能交通阴阳安神，而且可以燥湿和胃，防止滋腻太过而阻碍运化。

4、精血亏虚证

某精血素虚，龙雷震荡，心神不安，竟夜不寐。

大生地六钱、当归三钱、川连八分、飞丹砂八分、甘草五分夜服《灵枢》半夏秫米汤。

本医案由于素体精血亏虚，相火妄动，扰乱心神而不寐，用朱砂安神丸合半夏秫米汤治疗，以滋阴清热，镇心安神。

方中重用生地黄为君，滋肾水补阴血，水盛则能制相火为君，以黄连之苦寒清心除烦为臣，以甘草、当归补其血不足，少量朱砂纳浮游之火，而安神明也。

朱砂为矿物质，含硫化汞，不宜多服或久服，以防造成汞中毒。

本医案中不是简单的合用半夏秫米汤，妙在夜服，以增强交通阴阳安神之功。

5、正虚痰扰证

某思虑耗伤精血，痰火扰乱神魂，夜卧不安，倏寐倏醒，怔忡惊惕，莫能自主。

法当专培精血，不可寻火寻痰，未识高明以为是否?

西洋参二钱、黄芪一钱半、茯苓一钱半、归身一钱半、茯神一钱半、枣仁二钱、远志一钱、陈皮一钱、炙甘草五分、湘莲肉二钱。

复诊:服秘传酸枣仁汤，竟能酣睡，连宵达旦。

前议专补精血，不寻痰火，已合机宜。

第病两月之久，势深药浅，以致怔忡惊悸等症未能悉退，宜加温补三阴之品。

大洋参二钱、黄芪一钱半、冬术一钱半、炙甘草五分、归身一钱半、茯苓一钱半、酸枣仁二钱、远志一钱、茯神一钱半、淮山药二钱、熟地四钱、枸杞二钱、山萸肉二钱”

某大产后气血交亏，心脾并损，素多痰火，乘虚内扰，心神不安，不寐。

大生地四钱、东洋参三钱、茯苓三钱、新会皮一钱、炙甘草五分、半夏三钱、酸枣仁三钱、细枳实一钱、远志一钱、竹茹一钱半、丹砂三分、黄粟米一两

病案1由于思虑太过，暗耗精血，内生痰火，扰乱神魂，引起夜卧不安，该病案以精血耗伤为本，内生痰火为标，治疗上以培补精血，佐以清热化痰，治以秘传酸枣仁汤加减，

秘传酸枣仁汤来源《永类钤方》卷十，由酸枣仁、远志肉、黄芪、莲肉、人参、当归、白茯苓、茯神、陈皮、粉甘草、炙甘草组成，

方中黄芪、人参、当归、炙甘草益气养血，枣仁、茯神、莲子养心安神，远志、粉甘草化痰宁心，茯苓、陈皮理气化湿，协助黄芪、人参补气健脾，以绝生痰之源，故全方具有补血养心，化痰安神功效，

马培之用西洋参替代人参，以益气养阴，防止人参温燥虚不受补，复诊增加温补三阴之品，以“专培精血”，待精血复则诸证自退，而“不可寻火寻痰”治其标。

病案2由于处在产后，气血交亏，心脾并损，虽素多痰火，乘虚内扰导致心神不安，不宜过于攻治，应该虚实兼顾，选方用药颇为棘手，马培之采用十味温胆汤合半夏秫米汤加减治疗，使益气养血而不助邪，清热化痰而不伤正。

十味温胆汤首载于《世医得效方》，即温胆汤减去清热化痰的竹茹，加入益气养血补心安神的人参、熟地、五味子、枣仁、远志而成，具有益气养血、化痰宁心之功效，化痰而不过燥，清热而不过寒，是以平和中正之剂调理人身阴阳、气血、脏腑之功能。

由于患者素多痰火，马培之依然加用竹茹，即用温胆汤以清热化痰，东洋参、生地黄、酸枣仁、远志以益气养血补心安神，合黄粟米与半夏以和胃化痰安神，佐用少量朱砂以重镇安神，以增强安神作用，不用五味子以防收敛痰火之弊，

其处方用药体现了马培之“不忘于产后，又不拘于产后”，使气血生、痰火清而心神自安。

东洋参又称牛蒡，系牛蒡之根，具有滋补之功，性味偏凉，功似人参而弱，《本草纲目》中详载其“通十二经脉，除五脏恶气，久服轻身耐老”。

马培之称“牛蒡子:…根、茎、叶苦寒无毒，混名'气杀医生草’”，故用东洋参替代人参，以防人参温燥助火。

6、心阴亏虚证

某心火妄动，心血耗伤，口渴咽干，虚烦不寐，由思虑焦劳所致。

熟地四钱、洋参三钱、茯苓三钱、归身二钱、天冬一钱、麦冬二钱、丹参一钱、枣仁二钱、远志一钱、五味子八分、柏子仁一钱半、桔梗一钱。

本医案由思虑焦劳所致，心火妄动，灼伤阴血，心血亏虚，出现虚烦不寐，

马培之选用天王补心丹治疗，该方载于《校注妇人良方》，主要由人参、玄参、丹参、茯苓、五味子、远志、酸枣仁、朱砂、生地等药物组成，具有滋阴养心之效，以养心安神为主，治疗心肾两虚、阴虚血少不寐者。

马培之重用熟地黄，一滋肾水以补阴，水盛则能制火，一入血分以养血，血不燥则津自润，是为主药。

玄参、天冬、麦冬有甘寒滋阴以清虚火之效;

当归、丹参养血活血之助，以上皆为滋阴补血而设，用西洋参代替人参，增强益气养阴之功效，气旺则阴血自生，茯苓益气宁心，酸枣仁、五味子酸以收敛心气而安心神;柏子仁、远志养心安神，以上皆为补心气，宁心安神而设。

两组配伍，一补阴血不足之本，一治虚烦少寐之标，标本并图，阴血不虚，则所生诸症，乃可自愈。

桔梗载药上行，使药力上入心经与丹参相伍，可行气血，使诸药滋而不腻，补不留瘀，诸药合用滋阴养血，补心安神。

7、心肾不交证

某肾水不足，阴不上承，心阳上亢，竟夕无眠。

熟地八钱、丹皮三钱、泽泻三钱、淮山药四钱、山萸肉四钱、茯苓三钱、半夏二钱、黄粟米二合。

该病案均以心肾不交为病机，系由肾水不足，心阳上亢，导致心肾不交，出现不寐。

治疗上用六味地黄丸合半夏秫米汤治疗，以养阴安神，方中用六味地黄汤(丸)原方原量以滋阴补肾，

合用半夏、黄粟米交通阴阳而安神，又能和胃助运，防止六味地黄丸滋腻太过，全方以滋阴补肾为主，水盛则能上承于心，以制心火，使水火相济，心神得安。

8、痰火扰心证

某痰火扰乱心神，不寐。

茯苓三钱、炙甘草五分、半夏一钱半、陈皮一钱、黄芩一钱、竹茹一钱半、枳实一钱、姜汁一钱

本医案由于痰火扰心导致不寐，黄连温胆汤出自清代陆廷珍《六因条辨》，由黄连、半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、生姜、甘草八味药组成，具有理气化痰、清胆和胃之效，主治胆胃不和、痰热内扰证。

马培之用黄芩替代黄连，方中以半夏为君，降逆和胃、燥湿化痰，以黄芩、竹茹为臣，清心降火、化痰除烦;

枳实行气消痰，使痰随气下，佐以陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿，湿去痰消。

使以姜汁、甘草益脾和胃而协调诸药，全方具有清热化痰、宁心安神之功效。

本医案中用黄芩代替黄连，两者均有清热泻火作用，而黄芩较黄连作用弱而平和。

马培之认为:“黄连:大寒，治实火。凡痢疾目疾，非实火误服致命，为倒胃之药”，而“黄芩:苦寒，风痰骨蒸，喉腥痈痛，养阴退阳。”

9、虚阳上浮证

觉翁右寸脉虚，是气之不足，两尺沉细，命肾皆亏，两关小而带滑，肝脾二经夹有湿邪，欲小便，大便亦随之而下，有时气坠于囊，精凝成粒，此气虚挟湿，肾元不固，虚阳上浮，头目眩晕，卧不成寐。

拟益气固阴，以敛浮阳。

党参、丹皮、菟丝子、生地、淮山药、山萸肉、白芍、归身、益智仁、沙苑子、泽泻、枣仁。

本医案的病机是宗气不足，肾阴肾阳皆亏，不能化湿行水，虚阳上浮，阳气欲脱，导致卧不成寐，马培之仿“金匮肾气丸”之意，阴阳气血并补，以固肾元、纳浮阳，菟丝子、益智仁、沙苑子温阳补肾，党参补中益气，

该组药物具有益气温阳之功，则能温里散寒化湿，以敛浮阳引火归元;

生地、淮山药、山萸肉、泽泻、丹皮补肾养阴，当归、白芍、酸枣仁养血安神，该组药物具有养血滋阴之功，使阳气生化有源，

全方合用能阴中求阳，引火归元，达到阴平阳秘，体现了中医阴阳互根、气血相生的理论，使肾气足、气血旺，则能引火归元，浮阳潜藏。

10、阴火上升证

某脉虚如丝，左关稍弦，不任寻按，心、脾、肝、肾四脏皆虚，阴火易升，头眩心怯，夜不成寐，忽寒忽热，腰酸足乏，气血俱虚。

当养心脾，柔肝肾。

北沙参、淮山药、当归、茯神、龙齿、白芍、生地、黑料豆、女贞子、红枣、潼沙苑、合欢皮。

“阴火”的提出，是李东垣运用阴阳学说，精研《内经》理论，结合临床实践，辨别内伤和外感发热不同的基础上的一种创新提法，

阴火是指饮食劳倦，七情所伤而导致的脾胃虚弱、气血阴阳不足、脏腑功能失调、阳气浮动、气火失调的一种致病性“壮火”。

该病案系由心脾肝肾亏虚、气血阴阳不足，导致脏腑功能失调，阴火上升，扰乱心神，出现头眩心怯，夜不成寐，

故治疗以养心脾、柔肝肾、补气血，用北沙参、淮山药、女贞子、生地黄、黑料豆补肾阴，当归、白芍养肝血，茯神、红枣、潼沙苑补气健脾，茯神、龙齿、合欢皮宁心安神，全方能养心脾、补肝肾，则阴火自除。

通过以上多则医案的分析，发现马培之治疗不寐的一些特点:

(1)善用古方，灵活化裁;

(2)用药平和，善于养阴，常用西洋参代替人参，以防人参温燥;

(3)认为不寐虚证和虚实夹杂多见，实证较少;

(4)认为七情内伤，不仅影响气机，重在损耗气血阴精;

(5)注意顾护胃气，防止滋腻太过。

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