【介入治疗】脾动脉夹层动脉瘤的诊断与介入治疗

莫言今日无知己 2021-06-08

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脾动脉夹层动脉瘤是内脏动脉中最常见的动脉瘤，占腹腔内脏动脉瘤的50%以上，很少有临床症状。脾动脉夹层动脉瘤发病率较低，不易诊断，故大多数未被引起注意，仅仅在手术过程中或病理解剖时才被发现。脾动脉夹层动脉瘤虽少见但实际发病率比所知的要高。

此外，在选择性腹腔动脉造影中发现脾动脉夹层动脉瘤的发生率为0.78%，但如伴有门静脉高压症，发病率可高达9.1%。

实际上，脾动脉夹层动脉瘤的发病率在腹主动脉系统中仅次于腹主动脉瘤，较肝动脉瘤和肠系膜动脉瘤多见。

病因

脾动脉夹层动脉瘤的形成是多种因素综合作用的结果。

1.先天性动脉组织缺损。研究认为，脾动脉中层组织及弹力纤维层的萎缩和缺损是造成脾动脉夹层动脉瘤形成的重要原因。

2.门静脉高压症。国外研究发现，在229例脾动脉夹层动脉瘤资料中，20%伴有门静脉高压症；在国内的159例患者中，亦有相同比例的门静脉高压症患者。说明门静脉高压症与脾动脉夹层动脉瘤的发生有一定关系。

3.动脉硬化。脾动脉由于存在动脉粥样硬化导致动脉内膜透明变性或钙化，脾动脉呈蜿蜒扭曲。

4.外伤。上腹部穿透性损伤或枪弹伤，如伤及脾动脉可引起本病。

5.妊娠。据统计，脾动脉夹层动脉瘤多发生于妇女，发病率可高于男性2倍~4倍，尤其是多次妊娠的妇女。约20%的脾动脉夹层动脉瘤患者为妊娠期妇女。

6.心脏瓣膜病和脾动脉栓塞。约23%的脾动脉夹层动脉瘤患者进行病理检查时，可发现脾动脉内有栓子形成，而这些患者绝大多数有心脏瓣膜病变。

7.脾动脉炎。全身性大动脉炎或单纯脾动脉炎引起动脉壁玻璃样变性甚至纤维素性坏死，易发生局部性动脉壁扩张，逐渐可发展成脾动脉夹层动脉瘤。

8.梅毒。

9.真菌感染，表现为局部的脾动脉病变。

10.涉及脾动脉壁的炎性过程，如急性胰腺炎，偶可诱发脾动脉夹层动脉瘤。

综上所述，脾动脉夹层动脉瘤的形成很可能是多种因素综合作用的结果，但女性尤其是多次妊娠的妇女是本病的高发人群。

临床表现

脾动脉夹层动脉瘤的症状可为上腹部疼痛、阵发性绞痛，恶心、呕吐，脾大甚至肠梗阻；约10%的患者可触及肿块，6%的患者有搏动感和血管杂音。

然而，多数病例可能不具有明显症状，直到动脉瘤破裂到胃、肠或腹腔以后才可通过手术探查得到诊断。未破裂前就能正确诊断的病例不到10%。破裂后的症状则有上腹部剧痛、左肩部放射痛（Kehr征）和左肋缘下的腹壁触痛，同时还伴有恶心、呕吐和其他出血表现。

脾动脉夹层动脉瘤还可与门静脉系统形成内瘘，引起腹水、肝脾肿大等门静脉高压症表现。

辅助检查

1.腹部平片和动脉造影。本病起病隐匿，故绝大多数患者是在非针对性的腹部摄片检查中偶尔发现患有此疾，典型征象是左上腹曲线样或环形的钙化影。目前，动脉造影仍然是诊断内脏动脉瘤的“金标准”。它可以揭示动脉瘤的确切位置，帮助判断是否存有其他动脉瘤。当动脉瘤位于大血管主干时，造影压力和流速应相应减小，以防动脉瘤破裂。

2.超声和彩色多普勒超声检查。超声检查可发现典型的动脉瘤表现，在囊性的暗区内存有血流。彩色多普勒超声能进一步明确血管内血流速度和是否存有栓塞现象。

3.CT和磁共振血管成像。先进的螺旋CT能进行影像的三维重建，帮助识别肿瘤与毗邻脏器的关系，为手术提供极大方便。磁共振血管造影是较新的无创血管影像诊断技术，所获图像与血管造影和螺旋CT影像相似，由于不用离子型造影剂，避免了造影剂的副作用和可能导致的过敏反应，并对肾功能不全患者有较高安全性。因而，是一种很有前途的检查方法。

诊断

一般临床检查不易发现本病，诊断主要依靠影像学检查确定。

脾动脉夹层动脉瘤绝大多数为单发，多发者则瘤体较小。瘤体直径在2厘米以上者即有破裂危险，破裂发生率约为3%。脾动脉夹层动脉瘤一旦发生破裂，患者病死率较高。

脾动脉夹层动脉瘤破裂前，动脉壁先有裂隙，继之出现局部血肿。如果这一过程缓慢、血肿不大，时间稍久就会与周围形成粘连。如果存在腹压增高因素、外伤、血压升高等情况，即可诱发瘤体破裂。

介入治疗

脾动脉夹层动脉瘤的外科干预手段包括：腔内治疗、开腹手术和腹腔镜手术。该疾病的解剖特点是决定外科干预方式的重要因素。

开腹手术虽被不少学者认为仍然是脾动脉夹层动脉瘤治疗的“金标准”，但近年来兴起的介入治疗技术，以微创、安全、有效的特点正悄悄改变脾动脉夹层动脉瘤的治疗格局。

介入治疗因微创、并发症少、病死率低的特点，逐渐替代了外科手术。在保护脾脏实质的基础上，介入治疗可在局部麻醉下经血管内操作，简单快捷，安全高效，实现最大限度、最大可能保护脾脏，挽救患者生命，并避免二次手术创伤。