足细胞病变，你了解吗？——2020新分类

对足细胞病变导致原发性肾小球疾病的诊断和治疗的探讨

1.足细胞损伤：有明显临床表现肾病综合征（称为足细胞病变）的第一步。

2.但目前对足细胞病变的分为原发性和继发性，缺乏一个更加准确和实用的分类方法。

按照发病机制分类

1.渗透因子介导的足细胞病变

• 特点：相对突发性的肾病综合征

2.足细胞病的遗传形式：

• 只有基因检测能够确诊，任何正式的指南都不推荐在最初检查期间进行常规基因检测。

• 与Alport综合征有因果联系的IV型胶原(COL4A)基因突变可能是成人遗传性FSGS的最常见原因(44%-56%)。

• 典型的表现为激素抵抗型肾病综合征（SRNS）或蛋白尿性CKD。

• 尽管钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)的可以使蛋白尿减少，但免疫抑制疗法对患有MCD和FSGS的遗传病患者没有直接的益处。肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂可延缓进行性肾小球硬化。

3.中毒性足细胞病变和APOL1肾病

• 塌陷性肾小球病变(CG)是FSGS的一种组织学亚型，因肾小球缩小而得名，在中毒性足细胞病变中是一种常见的病理发现

• 种族差异最近在很大程度上被解释为APOL1的遗传变异，对此基因产物参与防御机制。即拥有APOL1的G1或G2风险等位基因会增加对布鲁氏锥虫的抵抗力。

• APOL1的表达是由干扰素驱动的，不是所有的毒性足细胞病变都与APOL1变异体有关。

4.超滤介导的FSGS

• 高滤过介导的(适应性)FSGS通常表现为蛋白尿，没有肾病综合征的特征，如低蛋白血症或水肿。

• 通常的活检结果包括光镜下肾小球肿大和肺门周围变异型FSGS，电镜下可见节段性足突消失。

根据对治疗的反应分类

组织病理学分类

1.对预后至关重要

2.MCD：光镜下无特殊异常。

3.FSGS：在部分肾小球可见不完全瘢痕形成。

临床表现

1.MCD和尖端变异型FSGS典型的表现为突发性肾病综合征，伴有水肿和体重增加。

2.无法获得尿液检查和血清白蛋白水平时，由于低蛋白血症导致的钙水平突然下降可能预示着肾病综合征的最初表现或复发。

3.对无症状蛋白尿伴或不伴肾小球滤过率降低也可能导致足细胞病变的诊断，特别是在遗传或高滤过介导的情况下。

4.白蛋白占优势的蛋白尿是肾小球损伤的主要标志。

5.显微镜下血尿可能出现在任何足细胞病变中，包括MCD。

诊断和检查

1.任何导致肾病综合征的肾小球病均可能和足细胞病变类似。

2.可绕过活检情况

• 在其他器官发现淀粉样变性（如脂肪垫或骨髓）+肾病综合征→肾淀粉样变。

• 可检测到磷脂酶A2受体抗体（PLA2R）的肾病综合征→膜性肾病。

3.足细胞病变不能通过排除和肾脏相关的疾病诊断。

治疗

1.治疗目标是解决肾病综合征和预防肾衰竭。

2.部分缓解的新定义(尿蛋白减少40%，UPCR<1.5g/g)预示着比传统部分缓解定义(减少50%，UPCR<3.5g/g)有更好的肾脏结局。

3.限盐，控制水肿和蛋白尿

4.抑制RAS是超滤介导的FSGS治疗中最重要的组成部分。

5.免疫抑制是渗透性因子介导的足细胞病变的主要治疗手段。糖皮质激素仍然是免疫抑制治疗的首选。（CNIs、环孢素和他克莫司经常作为二线药物用于足细胞疾病的治疗。）

6.利妥昔单抗：对于激素依赖型或频繁复发的足细胞病变，它对减少类固醇的选择特别有用。

参考文献：Approach to Diagnosis and Management of Primary Glomerular Diseases Due to Podocytopathies in Adults: Core Curriculum 2020. Am J Kidney Dis. 2020.

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