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【刘弼臣教授临床应用麻杏石甘汤的经验】治疗肺热咳喘证：肺热咳喘常因感受温热之邪, 或秋令燥气, 肺卫受邪而成;或因护养不当, 衣着过暖, 肺受热迫所致。刘老认为, 小儿肺热咳喘总因火热熏扰肺金而成。其症状表现为咳嗽频繁, 咯吐稠黏黄痰, 面红口干, 咽红, 苔黄, 脉数或指纹色紫。治疗常用本方加用黄芩、桑白皮、川贝母、炙杷叶、黛蛤粉等。方中麻黄为君药, 宣肺而泄热, 属“火郁发之”。生石膏为臣药, 质重沉降, 性寒以清热泻火, 辛能发散, 入肺胃二经, 因此, 能清泄肺胃之火。大剂量生石膏与辛温的麻黄相配, 宣肺清热, 相制而用；治疗痰热哮喘证；哮喘为痰饮留伏, 常因感受外邪引动伏痰而诱发。若外感风热, 或风寒化热, 而致痰热内伏, 气机升降不利, 喉间痰鸣哮吼[1]。刘老治疗痰热哮喘证多选用麻杏石甘汤合三子养亲汤加减；治疗失音证：声音不扬, 甚至嘶哑, 不能出声, 称为“失音”。《内经》称“喑”。金空则鸣, 金实则无声。声音的发出, 有赖于肺气的宣发肃降, 肺气闭则音难出。刘老认为失音证的发生有外感和内伤, 或由于感受外邪, 肺气壅遏, 声道失其宣畅;或情志不遂, 肝气犯肺, 木侮肺金, 金不鸣则失音;或久病体虚, 阴虚肺燥, 肺肾阴虚, 声道失于滋润;以及由于劳累过度, 用声不当等原因而致。对于感受风热燥邪, 或寒邪化热, 清肃之令不行, 热灼为痰, 痰热阻塞肺气者;或肺经蕴热复感外邪而致失音者, 均可选用麻杏石甘汤以清热宣肺开音；治疗尿频、遗尿：刘老对于小便频数或遗尿, 兼有肺气不宣咳喘患儿, 常选用麻杏石甘汤加减, 疗效显著。刘老言肺主通调水道, 为水之上源, 麻黄具有宣肺和利水的两大功能, 应用麻杏石甘汤化裁宣上焦肺热, 利下焦水湿, 属下病治上之法。正如《景岳全书·杂证·遗溺》所云, “凡小便不禁古方多用固涩, 此固宜然, 然固涩之剂不过固其门户, 此标之意而非塞源之道也。盖小水虽利于肾, 而肾上连肺, 肺气无权, 则肾水终不能摄, 故治水必须治气, 治肾者须治肺。”因此刘老认为小儿尿频、遗尿, 其病虽在于下焦肾和膀胱, 然其源在上焦肺, 以麻杏石甘汤宣肺利水, 则可获奇效；治疗荨麻疹：刘老认为荨麻疹的病机多为风邪与湿热、气血相搏结, 客于肌肤而成风团样皮疹, 瘙痒难忍, 反复发作, 缠绵难愈。因肺合皮毛, 热邪壅肺, 伤及所合, 故治以宣肺清热, 凉血止痒, 方用麻杏石甘汤合四物汤加减, 并加用刺猬皮、露蜂房、半枝莲等解毒活血之品。{吴力群。刘弼臣教授临床应用麻杏石甘汤的经验[J]。中国中西医结合儿科学，2010，（01）：56-58} 【陶红辨治小儿肺炎经验】认为肺闭为小儿肺炎病机关键, 麻杏石甘汤为治疗小儿肺炎基本方。关于麻杏石甘汤陶师有其独到的用药经验: (1) 关于麻黄:陶师认为小儿肺炎证属肺热咳喘, 须用宣肺之品, 且麻黄作用最强, 为肺经之专药, 但其性温, 有违病性, 且自古禁忌过多, 如“夏不用麻黄”、“大汗亡阴”、“麻黄不过钱”、“血家不可用”、“麻桂下咽阳胜则毙”等, 但陶师认为, 只要辨证精确, 正如清·陈复正《幼幼集成》谓:“放胆用之, 百发百中。”况且整方尚有辛凉质重之生石膏足可监制麻黄之温燥发汗。引用蒲辅周先生曾就有人提出肺炎和麻疹均属温病范畴, 用麻黄类方剂, 是否会犯辛温之戒的问题作了精辟的解释:“时值冬令, 外寒而内热, 火为寒郁, 内闭肺经, 火郁则宜发之;况麻黄属苦辛温, 不似薄荷、荆芥之辛温而燥, 人们敢用芥、薄而不惧, 何故独惧麻黄?”临床上关于麻黄的剂量究竟用多少为宜, 既要考虑年龄的大小, 更应该考虑咳喘症状的轻重而定。麻黄如生用则发汗之力较峻, 使用时剂量不宜过大, 小儿用1.5~3g, 不超过6g。若无表邪, 或仅用于平喘则宜炙用, 用量可稍大些。(2) 关于石膏:小儿为纯阳之体, 其所患热病最多, 陶师根据小儿易热多火的病理特点, 在临床上始终贯穿清热法的应用。认为清热法可清热泻火, 凉血解毒, 若能及早应用清热法, 可防止小儿高热惊厥的发生。且善用生石膏, 其属大辛大寒之品, 能走内达外, 开上泻中, 上清肺热, 中泻胃火, 外解肌热, 尤擅长于清气分实热。张锡纯亦认为石膏“凉而能散, 有透表解肌之力, 为清阳明胃腑实热之要药……即他脏腑有实热者用之亦效”、“ (治) 外感实热, 直胜金丹”, 故无论表里、外感内伤, 有实热用之“皆效”, 其退热之功效远胜于知母、黄连、黄柏等药。陶师推崇它为治疗气分实热之要药, 在治疗小儿热性疾病中, 多必用之, 并指出用生石膏必须量大, 方能奏效。在临床辨证中, 应用时要审慎从事, 若见汗出而咳喘, 为热壅于肺, 石膏用量可5~10倍于麻黄, 若无汗而咳喘, 为热闭于肺, 石膏可3~4倍于麻黄, 但小儿乃“稚阴稚阳”、“纯阳之体”, 其脏腑娇嫩, 形气未充, 阴常不足, 阳常有余, 故治疗时既要仔细辨证, 大胆用药, 还要审时度势, 石膏性寒易伤及中焦脾胃, 对于脾胃虚寒患儿, 尤应注意限制其用量, 或与健运脾胃药同用, 还应嘱患儿在服用麻杏石甘汤时尽量避免空腹服用, 以减少对脾胃的损伤。并注意中病即止, 不可过用寒凉而伤脾胃。(3) 关于甘草:甘草性味甘平, 能调和诸药, 有“国老”之称, 具补气益中, 清热解毒, 祛痰止咳, 缓急止痛, 调和药性等功效, 然临床应用中有生甘草、炙甘草之别。生者, 以原药研末1∶1服, 或以开水浸泡饮用, 或作煎剂服用。炙者, 以水沾炙熟, 或以蜜炙入药。两者炮制方法不同, 功效主治有别。正如《本经疏证》记载:“甘草之用生、用炙, 确有不同。大率除邪气、治金创、解毒, 皆宜生用。缓种、补虚、止渴, 宜炙用。”原麻杏石甘汤甘草炙用, 则甘温补益之力大, 但陶师用此方治疗小儿肺炎时多用生甘草, 取之甘平微凉, 小补之中兼有流通之力, 且清热解毒之力较大, 可增强清肺热的作用, 同时调和诸药。张锡纯在《医学衷中参西录》“论肺病治法”中指出:“甘草最善解毒泻热, 然生用胜于熟用, 因生用则其性平, 且具有开通之力, 熟用则其性温, 实多填补之力。故其解毒泻热之力生胜于熟……”{王春荣 ，王海平， 陶红。陶红辨治小儿肺炎的经验[J]。江苏中医药 2014,46(10),20-21} 【贾六金治疗小儿支气管肺炎风寒闭肺典型病案】风寒闭肺典型病案：李某某，男，2岁，初诊时间：2016年11月21日。诉患儿2周前感冒后出现咳嗽，未发热，于某医院诊断为支气管肺炎，输液6天，咳嗽未见改善。故求诊于中医，刻下见咳嗽、有痰、不会吐、未发热、无鼻塞流涕、纳可、大便调。查体可见咽淡，双肺可闻及喘鸣音及湿罗音，舌淡苔薄白，脉浮。诊断 支气管肺炎（风寒闭肺）。方药 麻杏石甘汤合止嗽散加减。炙麻黄6克，杏仁8克，生石膏10克，白前8克，紫菀8克，冬花8克，百部8克，荆芥8克，桔梗8克，川贝母8克，姜半夏6克，苏叶8克，地龙8克，射干8克，甘草6克。6剂，1日1剂，开水冲服。患儿虽咳嗽2周，但未发热，咽淡，舌淡红苔薄白，大便正常，未见明显热象，结合肺部听诊，诊断支气管肺炎风寒闭肺症，处方以麻杏石甘汤合止嗽散加味。贾六金认为，麻杏石甘汤并非纯为邪热壅肺而设，而在于宣肺开闭，本方寒热变化关键在于石膏用量的大小：量大则全方偏于清泻肺热，量小则全方寒热平调，故肺炎无论寒闭、热闭，皆可用之。止嗽散疏风止咳，药虽平淡无奇，但功效显著，川贝母清热化痰，地龙清热平喘，是为小儿患病易化热而设，且少量清热药佐于大量偏温药之中，去性而存用。 风热闭肺典型病案：李某某，男，3岁，初诊时间：2016年11月21日。诉发热伴咳嗽5天。患儿5天前无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，伴咳嗽、有痰、昨夜体温最高38.6℃。自发病以来精神可、纳可、大便干。查体可见咽红、双肺可闻及中细湿罗音、舌红苔黄、脉数。检查：X线光片示两肺可见小点片状、斑片状阴影。诊断 支气管肺炎（风热闭肺）。方药 麻杏石甘汤合银桑合剂加减。炙麻黄6克，杏仁8克，生石膏12克，银花8克，连翘8克，桑叶8克，菊花8克，前胡8克，黄芩8克，桔梗8克，川贝母8克，姜半夏6克，百部8克，炒莱菔子8克，甘草6克。6剂。1日1剂，早晚开水冲服。二诊 患儿服药1剂后热退，咳嗽逐渐减轻，现夜间咳嗽较多，有痰，纳食欠佳，大便稀。方药 首方加焦三仙各8克，砂仁8克。6剂。1日1剂，早晚开水冲服。一周后电话回访，患儿家长诉患儿诸症已愈。本例患儿初诊时发热五天，咽红、舌红苔黄、大便干、有明显的热象，根据其临床症状、体征、结合胸片，辨为支气管肺炎风热闭肺症。处方以麻杏石甘汤合银桑合剂组成。此方中麻杏石甘汤为邪热壅肺而设，故加大石膏用量，银桑合剂为贾六金治疗风热咳嗽的常用方，由银翘散与桑菊饮合方加减而成（组成：银花、连翘、桑叶、菊花、杏仁、前胡、桔梗、浙贝母、姜半夏、百部、黄芩、甘草），功用祛风解表、清肺化痰。两方合用，疏风清热、宣肺开闭，患儿服药1剂发热即退，6剂后诸症改善明显。二诊时加入焦三仙消食开胃，砂仁醒脾止泻，药未尽剂，诸症已愈，只要辨证准确，疗效非凡。 痰热闭肺典型病案：窦某某，男，2岁半，初诊时间:2016年11月28日。诉发热、咳嗽伴喘一周。患儿一周前出现发热，最高40℃，咳嗽、早晚咳甚、痰多、喉间痰鸣、伴喘，输液治疗5天，发热退，咳嗽未见明显减轻，自发病以来精神一般、纳食欠佳、大便干。 查体可见咽红，双肺满布中细湿罗音，舌红苔黄，脉滑数。诊断 支气管肺炎（痰热闭肺）。 方药 麻杏石甘汤合清气化痰丸加减。炙麻黄6克，杏仁8克，生石膏12克，黄芩8克，瓜蒌8克，枳实8克，陈皮8克，茯苓8克，姜半夏6克，胆南星6克，川贝8克，桔梗8克，甘草6克。6剂，1日1剂，早晚开水冲服。二诊 患儿服药6剂后，咳止、纳食好转、大便调。方药 首方加太子参8克，炒白术8克，焦三仙各10克。6剂。1日1剂，早晚冲服。患儿痰热闭肺，痰重于热，故咳嗽痰多，喉间痰鸣，伴喘息，痰浊中阻，故纳食欠佳，舌红苔黄，脉滑数为痰热内盛之象。故初诊时处方以麻杏石甘汤合清气化痰丸加减，宣肺开闭，清热涤痰。二诊时，患儿咳嗽已愈，但防正虚邪恋，故仍以首方加味治疗，祛邪兼以扶正。方中太子参、炒白术补气健脾，脾健则痰无以生，焦三仙消食开胃，共同促进脾胃功能的恢复。{赵龙飞。贾六金治疗小儿支气管肺炎经验。中国中医药报 2017-06-21 005 临床} 【韩雪教授麻杏石甘汤合千金苇茎汤治疗小儿肺炎喘嗽经验】认为肺炎喘嗽中医学病因之外因主要是风、寒、暑、湿、燥、火等六淫之邪，内因责之于小儿形气未充，脏腑娇嫩，小儿外感风邪由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，致肺气失展，宣降失司，清肃之令不行，气郁不宣，化热灼津，炼液成痰，阻于气道，肃降无权，从而出现咳嗽、气促、痰壅、鼻煽、发热等肺气郁闭的证候，发为肺炎喘嗽。热盛熏蒸煎熬阴血，致使血液黏稠，运行迟缓，瘀滞于脉络，甚者热盛迫血妄行，由热致瘀，患儿出现咳嗽、喘促加剧，甚至唇指紫绀等表现肺炎喘嗽进一步发展，痰、热、瘀明显时用，当以清热解毒、活血化瘀并重，以麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减；患儿，王某，男，7岁。2014年10月12日初诊。患儿发热、咳嗽10天，加重3天，刻下：发热，热峰39.2 ℃，咳嗽，阵咳有痰，喉间痰鸣，不易咳出，伴阵发性胸痛、腹痛，脐周部为主，夜间疼痛较剧，疼痛性质不确定，无喘息，纳差，大便偏干，日1次，舌质红 、苔黄厚腻，脉滑数 。查体：咽充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，未见异常分泌物，双肺呼吸音粗，双侧呼吸音不对称，左侧呼吸音低弱，可闻及固定的中细湿啰音，心音有力，律齐，腹软，脐周部有压痛，麦氏点无压痛及反跳痛，莫菲征阴性，肠鸣音正 常 。实 验 室 检 查 ：血 常 规 WBC6.65 ×109/L，RBC5.16 ×1012/L， HGB143 g/L，HCT42.3%， PLT354 ×109/L，N59.5%，L27.6%，CRP18.31 mg/L，肺炎支原体Ig M抗体阴性；64排胸部CT回示：双肺纹理粗，左肺上叶可见大片状高密度影，其内可见支气管充气征，局部密度不均，提示左肺炎。西医诊断：大叶性肺炎；中医诊断：肺炎喘嗽，证属痰热闭肺兼血瘀型，治则：清热化痰、活血化瘀、止咳平喘，以麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减，方药组成：麻黄6 g，苦杏仁10 g，生石膏30 g，甘草3 g，鱼腥草10 g，芦根10g，桃仁10 g，薏苡仁20 g，黄连3 g，法半夏6 g，瓜蒌10 g，浙贝母10 g，桔梗10 g，大黄3 g，牡丹皮10g。5付颗粒剂，水冲服。二诊：服药2付后体温正常，服药5付后咳嗽减轻，喉间痰鸣减轻，仍有阵发性胸痛、腹痛，纳少，二便调，舌质稍红、苔白腻，脉滑。查体：双肺呼吸音粗，左侧呼吸音低弱明显好转，仍可闻及少许固定的中细湿啰音，方药在原方上石膏减量，加生姜3 g，焦山楂10 g，木香6 g。5付颗粒剂，水冲服。三诊：无胸痛、腹痛，体温正常，偶咳，喉间痰鸣轻，仍纳少，二便调，舌质淡红、苔薄白，查体：双肺呼吸音粗，双侧呼吸音基本对称，未闻及明显的中细湿啰音，家长要求服用中药颗粒剂巩固治疗，予六君子汤加减以补正气，正所谓“正气存内，邪不可干”。{赵丽娜,韩雪,葛国岚。韩雪教授麻杏石甘汤合千金苇茎汤治疗小儿肺炎喘嗽的经验[J]。中国中医药现代远程教育，2016，（21）：65-67} |
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