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天等影像✮ 眼界与视界，逻辑与思想 一年前参加体检行胸部CT发现“右上纵隔肿瘤”。起病来患者精神食欲睡眠可，大小便正常，体力无明显下降，体重无明显改变。1、肿块位于右后纵隔紧贴后胸膜的区域，气管与前方血管受压移位；3、观察肿块与后胸膜切面关系紧密，分界不清；肿块与右后纵隔脂肪间隙分界清晰可辨，邻近血管受压外移；4、增强的层面观察，肿块与胸膜关系密切分界不清，肿块与纵隔的脂肪间隙清楚，另外观察肿块与椎体间的结构较紊乱；5、包膜结构：肿块的包膜较为清楚，表面较为光整，可见少许血管位于包膜上，肿块与胸膜侧包膜不完整；6、增强扫描可以包膜强化，尤其位于肺界面的区域清晰显示包膜线状强化，肿块内部早期增强不均匀轻度强化，随时间延迟，强化趋于均匀；多种征象提示肿块来源胸膜层的病变，SFT首先考虑。神经鞘瘤，椎间孔未见扩张，唯一征象就是椎体旁结构较为紊乱；节神经细胞瘤：起源于交感神经节的肿瘤，分化好表现良性特征，形态多为单发，类圆形或哑铃或分叶状，长径与身体长轴平行为主要特点；密度低于肌肉，可以粘液变，囊变坏死少见。增强扫描多无明显强化或轻度强化，有包膜及瘤内线状强化。2、CD：表现为单发纵隔或肺门肿块，淋巴链分布为特点，明显显著性强化或不均匀强化，病灶内部可以簇状或分支钙化，无出血及坏死。本病例强化幅度较低，给予排除。神经鞘瘤源于周围神经外膜的雪旺氏细胞，又称雪旺氏细胞瘤 ，在纵隔神经源性肿瘤中较为常见，约占全部纵隔神经源性肿瘤80％。来源于周围神经的良性肿瘤有神经纤维瘤、神经节细胞瘤、副神经节细胞瘤和神经鞘瘤；恶性为神经纤维肉瘤。节细胞神经瘤为源于交感神经的良性肿瘤，节神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤为恶性；副神经节瘤（多无无分泌功能）和嗜铬细胞瘤（多可分泌儿茶酚胺）源于副交感神经［1］。 纵隔神经鞘瘤最好发于脊神经后根和肋间神经，大部分发生于胸腔的上1/3或上半部分后纵隔脊柱旁沟的神经组织，紧贴于椎体外侧椎间孔附近，部分肿瘤可存在于椎管内。对于极少数发生于前、中纵隔迷走神经、喉返神经或膈神经的肿瘤，临床上极易误诊为胸腺瘤、支气管囊肿、畸胎瘤、胸骨后甲状腺肿、淋巴瘤、胸膜间皮瘤等。良性神经鞘瘤多完整而较厚包膜，表面光滑，实际多为壁层胸膜形成的假包膜，部分瘤体可有囊变及钙化。恶性神经鞘瘤易侵犯毗邻器官组织，椎旁组织甚至椎骨等，可能需切除受累肺、部分心包、肋骨、椎弓板等。影像学检查显示肿瘤若与纵隔血管黏连界限不清或有明显侵犯。1、发生部位胸腔的上1/3或上半部分后纵隔脊柱旁沟；3、部分呈哑铃状，中间为扩大的椎间孔，恶性者可见临近骨质破坏吸收；4、肿瘤出血可以发生液化并由于营养性不良发生钙化；5、增强扫描：动脉期病灶轻度花斑样强化，静脉期逐渐强化，延时期明显不均匀强化。上图：神经鞘瘤，发生部位胸腔的上1/3或上半部分后纵隔脊柱旁沟呈圆形或椭圆形，边界光整，内部发生囊变，平扫可见斑点状钙化影，增强动脉期不均匀强化。上图：神经鞘瘤，与上同一个病例，重建可见椎间孔扩张。病例来源：李文民，潘炳灿.《后纵隔神经鞘瘤的CT、MR表现》发表在2019年《菏泽医学专科学校学报》。
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