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赵玉庸：治疗蛋白尿的常用中药及选择 副主任医师 松原市中医院 中药治疗蛋白尿的药物很多，归属于不同的种类： 瘀血内停采用活血药，如丹参、益母草、川芎、刘寄奴； 毒邪内侵用清热解毒药如金银花、黄芩、白花蛇舌草、半枝莲； 瘀阻肾络用通经活络药如地龙、僵蚕、全蝎、娱蚁、水蛭、蝉蜕、穿山甲、乌梢蛇； 气血阴阳亏虚者用冬虫夏草、黄芪、龟甲、山药； 湿邪内扰者用薏苡仁、玉米须、土茯苓； 风湿阻络者用雷公藤、昆明山海棠、青风藤等。 祛风通络药 蛋白尿是各种原因导致精微外泄所致。风湿阻络，脉络闭阻则精微外溢，故采用祛风胜湿通络的药物可以减少尿蛋白的排泄。 雷公藤 味苦、辛，性凉，大毒。归肝、肾经。功效为祛风除湿，活血通络，消肿止痛。皮部毒性太大，常刮去，但亦有带皮入药者，需久煎以去其毒性。雷公藤以往治疗风湿痹痛，自1981年黎磊石等报告雷公藤治疗肾小球肾炎，对降低尿蛋白有显著疗效之后，广泛应用于肾脏病的治疗。 目前主治各种肾小球肾炎，肾病综合征，类风湿性关节炎，风湿性关节炎，红斑狼疮，口眼干燥综合征，白塞病，湿疹，银屑病，麻风反应，皮肤发痒，疥疮，顽癣。 治疗蛋白尿的机制有多方面，如保护和修复肾小球电荷屏障、改善肾小球机械屏障的损伤、诱导单核细胞的凋亡、抑制自身相关抗体的产生等。雷公藤具有很好的治疗作用，但也有明显的不良反应，尤其是带皮煎服时更为明显，并与剂量有关。 不良反应主要为对骨髓的抑制而导致粒细胞缺乏，易诱发感染；对心肝肾也有损伤，大剂量服用尤其带皮煎服会导致急性肾衰竭。另外对性腺及月经有影响，导致精子减少、月经紊乱等。 雷公藤除中药煎服外，其提取剂如雷公藤片、雷公藤多苷片也在临床广泛被使用。雷公藤多苷片减轻尿蛋白的效果优于雷公藤片。雷公藤及其提取物在治疗肾脏病蛋白尿持续阳性时使用，使用过程中应注意定期复查血常规、肝、肾功能，剂量不要太大，一般不超过15g，去皮使用，带皮使用需先煎半小时，以减轻毒性。雷公藤多苷片的治疗剂量一般为每日每公斤体重1mg。 昆明山海棠 在药性、药理、临床应用等方面它与雷公藤有极为相似的作用，具有活血化瘀、祛风通络、清热解毒、软坚消肿的作用。但一般认为其疗效稍逊于雷公藤，不良反应亦与雷公藤相似。其提取物昆明山海棠片(曾称火把花根片)广泛被用于肾脏病及免疫系统疾病。 青风藤 防己科植物青藤及毛青藤的干燥藤茎称为青风藤。用于治疗风湿性疾病已有1000多年历史。李时珍在《本草纲目》中称青风藤“主治风疾，治风湿流注、历节鹤膝……”20世纪20年代日本学者等从日本青风藤中分离得到青藤碱，20世纪60年代我国学者朱任宏从国产青风藤中分离出青藤碱，广泛被用于风湿病的治疗。近年来将其用于肾脏病也获得较好的效果，能减轻尿蛋白的排泄，抑制细胞的转化。与雷公藤相比作用较弱，不良反应较少。 通经活络药 用于肾络瘀阻，脉络不通，精微外泄之蛋白尿。其特点为病程长、持续蛋白尿，对激素及细胞毒类药物不敏感。伴有面色薰黑，舌黯。常用药物有地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣、水蛭、蝉蜕、穿山甲、乌梢蛇等。 蝉蜕 味甘、性寒。入肺、肝经。功效为散风热，利咽喉，退目翳，定惊痛。临床应用于外感风热、发热恶寒、咳嗽，以及风疹、皮肤瘙痒等病证，蝉蜕有疏散风热作用，用于风热表证常配合薄荷等同用；配牛蒡子、薄荷用于麻疹初起透发不畅；治外感风热引起的咽喉肿痛者。治疗蛋白尿兼见咽喉肿痛者效果较好，同时能减轻血尿，故急性肾炎常用其散风热、利咽喉。慢性肾炎蛋白尿日久不退者亦可用，一般用量为3-10g。 穿山甲 味咸性微寒。归肝、胃经。能活血通经，消癥下乳，消肿排脓。临床应用于血滞经闭，癥瘕结块，风湿痹痛、筋脉拘挛等病证。因穿山甲善于走窜，性专行散，能活血散瘀，通行经络，故可用治上述诸种证候。 妇科产后乳汁不通，可单味为末，黄酒送服。外科用于痈肿初起或脓成不溃等症。 穿山甲因其走窜破结，而肾脏病日久瘀血阻络，为肾中的微型癥瘕，故用穿山甲治疗。临床使用时用炙山甲，或称山甲珠，用铁砂炒拌至胖大呈黄色。一般用量为5-10g，研粉冲服1-2g即可。穿山甲不仅能减轻尿蛋白，而且可以防治肾小球硬化和肾间质纤维化，还能控制血压。防治肾脏硬化，常配鳖甲。 水蛭 性平，味咸、苦，有小毒。归肝、膀胱经。具有破血祛瘀，通经消癥的作用。临床用于血滞经闭，癥瘕结块，以及跌打伤痛等证。水蛭功专破血消癥，力量较强，主要用于血滞经闭、癥瘕结块等证，常与虻虫相须为用，也可与桃仁、三棱、莪术、当归等配伍应用，如《伤寒论》抵当汤(水蛭、虻虫、桃仁、大黄)，治伤寒蓄血发狂，少腹满痛。 水蛭具有较强的活血作用，其头部的吸盘处作用最强，但使用时用全体。肾脏病表现为高凝状态、有瘀血等证候，或蛋白尿持续不消退时，加用水蛭3-5g煎服，亦可研细末冲服。但需注意两个问题，一是研细末应低温，焙焦后研末其有效成分多被破坏，不能起到治疗作用；二是冲服时装胶囊吞服较好，生水蛭粉腥味较重，冲到药中亦难以下咽。 水蜓的主要成分是水蛭素，具有很好的抗凝作用，慢性肾脏疾病、肾病综合征等均可使用，对凝血机制的影响较肝素等为小，但果理想。水蛭有增加肾脏血流量，降低血肌酐，尿素氮，减少尿蛋白，降低血脂，保护肾功能的作用。对肾脏中基质金属蛋白酶及其抑制物有调节作用，能促进细胞外基质的降解，减缓肾脏硬化。水蛭咸苦而平，能入肝经，善于消癥瘕，肾脏病水肿用利尿药效果不佳，可加用水蛙活血通瘀利水。 地龙 性寒，味咸，入脾、肝、肾经。具有清热息风，通络，平喘，利尿的作用。地龙功能息风定惊，且有清热作用，用于热病高热、惊痫抽搐。以往与朱砂配伍使用，但朱砂含汞，对肾脏损伤严重，目前应用不多。 地龙清热而利小便，对热结膀胱、小便不利甚则水肿的病证，可配合利水药如车前子、冬瓜皮等同用。地龙咸寒降泄，又善走窜，有清热解痉、利水、通络之功，肾络瘀阻、水湿留滞者最为适合。地龙尚能清热祛痰，肾脏病兼呼吸道感染者可用之。 肾病综合征患者表现出的大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿及高脂血症归属于中医“水肿”范畴，是由于水湿停聚、痰浊瘀血阻络所致，应用地龙治疗可以活血通络利水涤痰。地龙含蚓激酶，有降低血小板集聚、改善血液循环的作用，可改善高脂血症引起的高凝、高黏状态。地龙还具有利尿消肿的作用，可改善低蛋白血症引起的水肿。与水蛭相比，地龙活血通瘀破结的作用稍弱，但无毒，剂量可适当加大。 僵蚕 性平、味咸、辛。入肺、肝经。功效为息风解痉，疏散风热，化痰散结。临床用于痰热壅盛之惊痫抽搐，风热上受引起的头痛、目赤等，既能平内风以解痉，又能驱除外风以散风热，且可化痰而散结。故它所主治的病证，可概括为风与痰二字。 肾脏病中用僵蚕主要取其息风通络的作用，用于蛋白尿日久不消，久病入络，因湿浊深伏肾中络脉，导致蛋白尿、血尿者；祛风止痒，用于紫癜性肾炎出血性皮疹、关节炎、腹痛及肾损害、蛋白尿、血尿者。另外僵蚕味咸，能软坚散结，又兼可化痰，慢性肾脏病表现为痰瘀互结者用之尤佳。僵蚕可入煎剂，也可研末冲服，入煎剂5-10g，需浸泡半小时以上，研末冲服1-2g即可。 全蝎 性平，味辛，有毒。入肝经。具有息风解痉，通络止痛，解毒散结的功效。息风力强，有较强的镇痉作用。所以病症以实证为主时，常配蜈蚣、僵蚕等同用治疗惊痫抽搐，破伤风等病证，有良好的止痛作用，对头痛、风湿痛等症，单味吞服，亦能奏效；有解毒散结之功，用于疮疡肿痛。 其镇痉、止痛、解毒三种功效当中，以镇痉、止痛为最佳。取其通络散结功能，用于治疗久治不愈的蛋白尿。 实验研究证实，全蝎可扩张肾脏毛细血管，全蝎的炮制分淡全蝎和咸水蝎，治疗肾脏病应用淡全蝎，若咸水蝎应用清水洗净后再入药，避免摄入过多盐导致水钠储留而血压升高，加重尿蛋白的排泄。过去认为蝎之尾部药力较强，但现在不单独供应尾部。本品有毒，剂量宜小，入煎剂2-5g，研末吞服每次0.5-1g，全蝎以研末吞服功效较佳。 蜈蚣 性温，味辛，有毒。入肝经。具有息风止痉，解毒散结，通络止痛的功效。能通经络而息肝风，肝风除而痉厥自止，故有息风解痉之效。对于急慢惊风及破伤风呈现痉挛抽搐、角弓反张等病证，常与全蝎、钩藤、僵蚕等药配合应用。外用治疮疡肿毒、瘰疬溃烂等病证。临床用于治疗顽固性蛋白尿。有报道蜈蚣配鸡蛋具有消肿、降尿蛋白的作用。临床使用1-2条，或1-3g煎服。 乌梢蛇 性味甘，平，归肝经。具有祛风通络，定惊止痛的作用。临床用于风湿痹痛，筋脉拘急，以及口眼㖞斜，半身不遂破伤风，惊风抽搐。作用与白花蛇相近而药力较弱，因其毒性较小，使用较为广泛。由于瘀血阻络导致尿蛋白外泄者，乌梢蛇有较强的祛风通络作用，是常用之药。用量为3-10g，水煎服。 虫类药物治疗蛋白尿主要针对瘀血阻络，患者可以表现为面色黧黑、肌肤甲错、舌暗淡、有瘀斑、瘀点；或者病程长，蛋白尿持续不退；或对激素及细胞毒类药物不敏感。使用时可将上列药物研粉装胶囊吞服，每日3次，每次3-5粒。临床证实，虫类药物具有减轻蛋白尿、降低血压、保护肾功能的作用。同时要注意这类药物的不良反应，部分药物有毒，剂量过大会导致中毒。 补益药 凡具有补虚扶弱作用，治疗人体虚损不足的药物，称为补益药。在临床应用上，主要用于正气亏虚的患者，体虚但无邪者，单用补益即可，虚而有邪者，补益药配合祛邪的药物。慢性肾脏病蛋白尿者，总由脾肾不固，精微下泄所致，可根据气虚、阴虚的不同使用补益药。常用药物有山药、黄芪、龟甲等。 山药 性平，味甘，入肺、脾、肾经。具有补脾胃，益肺肾的功效。用于脾胃虚弱，食少体倦，泄泻等。山药性平不燥，作用和缓，为一味平补脾胃的药品，故不论脾气亏或胃阴虚，皆可应用。又可用于肺虚久咳，肾虚梦遗精滑，小便频数等病证。 山药益肺气，养肺阴，故可用于肺虚痰嗽久咳，如有肺阴不足症状者，可与沙参、麦冬等同用；本品又能益肾涩精，如肾亏遗精，则可与熟地黄、山茱萸、龙骨等配伍应用；如小便频数，则可配益智仁、桑螵蛸等同用。 此外，本品又适用于消渴，可与生地黄、黄芪等同用，如《医学衷中参西录》的玉液汤(山药、黄芪、母、生鸡内金、葛根、五味子、天花粉)。《本草纲目》说其有“益肾气，健脾胃，止泄痢，化痰涎，润皮毛”的作用，《神农本草经》记载其“主伤中，补虚赢，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。” 急性肾炎恢复期、慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭等患者表现为气短乏力、面色萎黄、腰膝酸软、舌淡、脉细无力等脾肾两虚，蛋白尿者，可用山药治疗。 又因山药能治消渴，故糖尿病肾病患者用之最为适宜。山药补而不滞，不热不燥，能补脾气而益胃阴，故为培补脾胃性质平和的药物，同时具有补肺益肾的作用，治疗水肿能兼顾肺脾肾三脏，用量10-30g，亦可煮熟食用。除患者外，正常人亦可食用，因其可健脾益肾，润泽皮毛。 黄芪 性微温，味甘，入脾、肺经。具有补气升阳，固表止汗，托疮生肌，利水退肿的功效。《本草备要》记载其“生用固表，无汗能发，有汗能止，温分肉，实腠理泻阴火，解肌热，炙用补中益元气，温三焦，壮脾胃。” 黄芪健脾益气，且具升阳举陷的功效，故可用于气虚乏力及中气下陷等证。在临床上用于补气健脾，常与党参、白术等配伍；黄芪能益气而健脾，温阳而利水，用于水肿而兼有气虚症状者，多配合白术、茯苓等同用。 故慢性肾炎或肾病综合征患者用之可以减轻尿蛋白，利水消肿。肾脏病患者多为免疫异常，表现为全身免疫功能的低下和局部免疫功能的亢进，临床表现为体虚、汗出、易外感，而黄芪功能固护卫阳、实表止汗。用于表虚自汗，常与麻黄根、浮小麦、牡蛎等配伍；如表虚易感风寒者，可与防风、白术同用。又可与活血祛瘀通络药如当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙等配伍，用于中风偏枯、半身不遂，有益气活血、通络利痹的功效。 慢性肾脏疾病肾络瘀阻者，在活血通络的药物中，配以黄芪才能起到益气通络的作用。对于糖尿病肾病，也可应用，常与生地黄、麦冬、天花粉、山药等配伍。 黄芪可生用或炙用，炙黄芪多用于脾胃系统疾病，肾脏病以生黄芪为多用，药理研究黄芪可调节人体免疫功能，提高免疫力并抑制免疫过亢，具有双向调节作用；可以增加体内白蛋白的合成，与当归配伍可以纠正脂代谢紊乱。用量根据患者的体质而定，一般用量为10-30g，过大会引起气机壅塞不通，表现为胸脘憋胀等，需要配合理气药，使补而不滞。 冬虫夏草 性平，味甘，略腥，入肺，肾经。具有益肾补肺，止血化痰的功效。有滋肺阴，补肾阳的作用，为一种平补阴阳的药物，民间有用本品单味煎服，作为病后调补之品。在临床使用时也可配合补益药同用，如治虚劳咯血，常与沙参、麦冬、生地黄等配合应用；治阳痿遗精，可与枸杞子、山茱萸、淮山药等同用。 冬虫夏草治疗肾脏病可以起到益气扶正、益肾补肺的作用，临床观察其可以保护肾功能，减缓疾病进展，增强患者体质。用于治疗慢性肾炎、急性肾衰竭、慢性肾衰竭、慢性间质性肾炎、药物性肾损害等。有人喜用冬虫夏草与鸡、鸭炖服，对于正常人是一种不错的方法，但肾脏病蛋白尿患者应低蛋白饮食，故不宜服用。 龟板 又称龟甲。性寒，味咸、甘，入肾、心、肝经。具有滋阴潜阳，益肾健骨的作用。主要用于肾阴不足诸证，能滋肾阴而潜浮阳，治阴虚发热，可与地黄、知母、黄柏等配伍。用治阴虚阳亢，可与生牡蛎、鳖甲、白芍、生地黄等配伍；若阴虚而动风者，再加入鳖甲、白芍、阿胶、鸡子黄等品，以滋阴而息风。 龟板能益肾阴而健骨，故可用于筋骨不健、囟门不合等，可与牛膝、锁阳、当归、芍药等品同用。治疗肾脏病，无论血尿、蛋白尿均可用之。蛋白尿治疗中，肾虚不能固涩，精微外泄可以用龟板，阴虚内热亦可以用，肾病综合征大量蛋白尿时需用糖皮质激索，大剂量糖皮质激素导致的失眠、多食、心烦、汗出、舌红、脉数等阴虚阳盛证最为适用，既能减轻蛋白尿，又能减轻激素的不良反应。一般剂量为10-30g，入煎剂，多用炙龟板，打碎用，先煎。龟板胶由龟板煎熬而成，功效与龟板同，但滋补的作用较强，一般用量为3-10g，焊化冲服。 利水渗湿药 能通利水道，渗利水湿的药物称为利水渗湿药。利水渗湿药能通利小便，具有排除停蓄体内水湿之邪的作用，可以解除由水湿停蓄引起的各种病证。湿邪阻络，精微物质不循常道而外溢，可用这类药物治疗。 薏苡仁 性味甘、淡，微寒。归脾、胃、肺经。有利水渗湿，健脾除痹，排脓消痈的功效。薏苡仁功能利水渗湿，作用较为缓弱，然而因其性微寒，故蛋白尿湿热内蕴者用之为宜。寒湿者，需配合温中健脾药物如苍术、茯苓、白术等，或用炒薏苡仁。 薏苡仁入肺脾胃三经，渗湿、健脾是其两大功能。利水渗湿以治小便不利，除湿利痹以治湿滞痹痛，且能健脾止泻，又能排脓消痈之效。肾脏病患者，表现为脾虚湿困水肿者，可用以健脾利水消肿。本品性属和平，渗而不峻，补而不腻，乃清补淡渗之品。唯药力和缓，且质地较重，故用量须倍于他药。临床一般用30g入煎剂，或平素煮粥食用。薏苡仁作用较缓，治疗尿蛋白以及祛湿时，可作为辅助药物。 玉米须 性平，味甘、淡，归肾、肝经。主要作用为利水消肿，平肝利胆。用于水肿、小便不利、湿热黄疸等病证。本品甘淡而平，功能利水渗湿消肿，用于水肿、小便不利等。常用剂量为10-30g，鲜者加倍。亦可以玉米须泡水代茶饮用，有报道介绍玉米须有改善肾功能和减轻蛋白尿的作用，用开水反复冲泡代茶饮可治疗糖尿病。秋季玉米成熟时将其收集晒干或晾干备用。 土茯苓 性平味甘、淡，归肝、肾、脾、胃经，解毒利湿，通利关节。临床可用于湿热邪毒所致痹证、淋浊带下、疮疡肿毒等。《本草正义》谓土茯苓“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”，古人将肾脏病称为“肾风”，而肾风的病因是正虚外感，湿浊毒邪则是肾风病之病机。 土茯苓为治湿毒要药，归经脾肾，能通经透络，解毒除湿，它既能渗利湿浊之邪，又能化湿浊而使之归清，湿渗浊清毒解，精微固藏，尿蛋白自可消除。《本草秘录》论述土茯苓“败毒祛邪，不伤元气”，《救荒本草》云其可以代粮食用，故长期大剂量服用无明显毒副反应。 治疗蛋白尿可以重用，对慢性肾病出现的蛋白尿，在配方中重用土茯苓(30g以上)，取其利湿降浊之功，能有效消除蛋白尿。常与固摄肾气的金樱子、芡实等同用，以固本治标。土茯苓对胰岛素抵抗有改善作用，且可清热利湿，糖尿病或糖尿病肾病可在辨证基础上加本品15-30g进行治疗，但肝肾阴虚者慎用。 活血化瘀药 丹参 性微寒，味苦，归心、心包、肝经。功效为活血祛瘀，凉血清心，养血安神。用于胸肋胁痛，风湿痹痛，癥瘕结块，疮疡肿痛，跌仆伤痛，月经不调，经闭痛经，产后瘀痛等。丹参性寒，入血分而能凉血，入心经而能清心，故可用治热入营血、身发斑疹，以及神昏烦躁等症，常与鲜地黄、水牛角、玄参等药同用。 丹参还有养血安神的作用，用于心悸失眠，常与酸枣仁、柏子仁等药配合同用。昔人有“一味丹参，功同四物”之说，但丹参活血之功有余，补血之力不足。丹参除治疗血瘀所致胸肋疼痛、痛癥瘕结块外，对肾络瘀阻也有很好的疗效，无论口服或静脉点滴，均能改善肾脏血流量，抑制缩血管物质的表达，抑制细胞外基质在肾脏的积聚，促进一氧化氮等扩血管物质的表达，保护肾功能。 临床用于慢性肾炎，肾病综合征，慢性肾衰竭早、中期患者。症见病程日久，面色晦黯，舌黯或有瘀斑、瘀点，脉涩，蛋白尿持续难消者。入煎剂用10-20g,静脉点滴可用20ml加入液体中滴注。 益母草 性微寒，味辛、微苦，归心、肝、膀胱经。具有活血调经，利水消肿的作用。益母草辛开苦泄，功能活血调经，祛瘀生新，如药名之意，为妇科经产要药。常用于月经不调、痛经，产后恶露不尽及瘀滞腹痛。 可单味熬膏服用，也可与当归、川芎、赤芍等配伍应用。益母草有利尿消肿作用，现临床常用于急、慢性肾炎水肿，可单味煎服，也可配合茯苓、白茅根、白术、车前子、桑白皮等同用。益母草以蛋白尿兼见水肿者应用为好。一般用量为10-30g。 刘寄奴 性温，味苦，归心、脾经。功效为祛瘀通经疗伤，消化食积。刘寄奴苦泄温通，善于祛瘀通经，散瘀止痛，用于跌仆损伤、经闭不通、产后瘀痛等。为伤科常用药物。近年来在内科疾病中被广泛使用，用于血瘀诸证。蛋白尿表现为病程久、面色黧黑、舌黯淡，或肾脏病理表现为肾小球硬化、肾间质纤维化者，可用刘寄奴，常用剂量为5-10g。 清热解毒药 凡功能清热邪、解热毒。适用于各种热毒病证的药物，就叫清热解毒药。肾脏病蛋白尿见咽喉肿痛、或外感后蛋白尿发作或加重者，可加用清热解毒药物治疗。既能有效地控制炎症，又可减轻尿蛋白的排泄。常用药物有金银花、黄芩、半枝莲、白花蛇舌草等。 金银花 性寒、味甘，入肺、胃、心、脾经。主要功效为清热解毒，疏散风热。用于外感风热或温病初起以及用于疮痈肿毒、咽喉肿痛。肾脏病患者由于正气亏虚，易感外邪，若风热上犯，可致咽喉肿痛、口干、发热、小便黄等症状，加金银花不仅可清热解毒利咽，亦可减轻蛋白尿。其作用机制与金银花对肾脏炎性介质的抑制有关，尤其肾病综合征服用激素外感后，蛋白尿复发或加重，可加用金银花等清热解毒药物，能较好地控制尿蛋白的排泄。常用剂量为10-20g,常配合连翘、蒲公英等。 半枝莲 性凉，味辛，入肺、心、小肠经。具有清热解毒，利尿消肿的作用。临床用于热毒疮疡，毒蛇咬伤，肺痈、肺癌以及肠胃道癌症。又能利尿、祛瘀止血，故对肾络瘀阻、水湿内停之肾脏病有较好的效果。常用剂量为10-30g。 白花蛇舌草 性寒，味微苦、淡，入胃、大肠、小肠经。有清热解毒，利湿通淋，活血消痈的功效。临床用于肠痈、疮疖肿毒、湿热黄疸、小便不利及各种癌症。为治疗各种类型肾炎的常用草药，配伍其他中药治疗急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征、IgA肾病等均有显著疗效。其治疗蛋白尿的机制与半枝莲相似，常用剂量为15-60g。 黄芩 性寒，味苦，入心、肺、胃、胆、大肠、小肠经。具有清热燥湿，泻火解毒，安胎的功效。黄芩清热燥湿作用颇强，对湿温发热，可与滑石、白蔻仁、茯苓等配合应用；对湿热泻痢、腹痛，又常与白芍、葛根、甘草同用；对于湿热蕴结所致的黄疸，可与绵茵陈、桅子、淡竹叶等同用。 亦用于热病高热烦渴，或肺热咳嗽，或热盛迫血外溢的吐血、衄血、便血、崩漏，以及热毒疮疡等病证。 此外，本品又有清热安胎作用，可用于胎动不安，常与白术、竹茹等配合应用。治疗蛋白尿主要用于外感风热、咽喉肿痛而加重或诱发蛋白尿者。治疗肾脏病的作用机制可能其具有抗菌、降压，利尿等功效有关。临床常用剂量为3-10g，治疗咽喉肿痛多生用。 本文摘自《中国现代百名中医临床家丛书》，作者/赵玉庸 处方：生黄芪30克，生地15克，雷公藤10～15克，丹参12克，丹皮12克，米仁根30克，车前子15克（包煎），白茅根30克，炙甘草6克。 功效：益气养阴，清热解毒，健脾补肾，渗湿利水，降尿蛋白。 主治：用于各种原因引起的肾小球疾病，如慢性肾炎、肾病综合征、无症状性蛋白尿或血尿。 用法：上述剂量为1日用量。先将雷公藤加水煎煮2小时（以减轻其毒性），然后加入其他中药共煎，沸后再煮15分钟，倒出药液后再加水煎煮，将两液混合，分早晚两次服。 本方可以单独应用，也可在使用激素过程中配合使用，以帮助撤减激素。如慢性肾炎表现为少量尿蛋白（即24小时尿蛋白定量小于1克时），则可以去除雷公藤，加太子参15克，长期服用，安全无副作用。 国医大师张大宁教授治疗慢性肾炎的经验 焦剑 天津市中医药研究院附属医院, 天津 300120 基金项目： 天津市卫生和计划生育委员会中医中西医结合科研课题(2015006) 作者简介： 焦剑（1969-），女，硕士，副主任医师，主要从事中医肾病及相关疾病的诊治工作。 摘要: 介绍了国医大师张大宁教授治疗慢性肾炎的经验。张教授认为慢性肾炎的发病机制为肾虚血瘀湿热为患,治疗应以补肾活血法为根本、清利湿热贯穿始终。文章还从张教授治疗慢性肾炎顾护中焦并强调益气升提法、自行研制系列方药、合理使用免疫抑制剂、积极消除诱发因素等几方面展开论述。 关键词: 张大宁 慢性肾炎 治疗经验 慢性肾炎是多种原因引起的肾小球病变，起病缓慢，病情迁延，临床多见水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等，严重的可出现肾功能减退、贫血、电解质紊乱等，肾脏病理类型多种多样。国医大师张大宁教授治疗慢性肾炎有丰富的经验，笔者作为张教授的弟子，将张教授治疗慢性肾炎的经验进行总结，以飨同道。 1 慢性肾炎的病因病机———肾虚血瘀湿热论 慢性肾炎，起病隐匿，病程较长，常因感冒、感染、劳累等因素诱发。张教授认为“肾虚血瘀”是各类慢性疾病某一特定阶段的病理基础，“肾虚血瘀” 是慢性肾炎的根本病机。自古即有“久病及肾”、“久病入络”、“久病多瘀”的理论，慢性肾炎迁延不愈，失治误治，会出现肾气不足，阴精亏损或阴阳俱损等“及肾”的病理，而气虚血瘀、阴虚血滞、阳虚血凝皆可导致“入络”、“多瘀”，从而形成肾虚与血瘀并存的病理特点。肾虚血瘀证可见颜面肢体肿胀、乏力神疲、腰痠腿软、尿中泡沫或尿色暗红、舌质淡暗或紫暗有瘀斑、瘀点等症状，实验室检查可有血黏度异常升高、纤维蛋白原高、高脂血症、尿蛋白、镜下多形性红细胞尿持续存在，肾脏病理表现为肾小球球性或节段性硬化、微血栓形成、纤维新月体、球囊粘连、肾小管萎缩、肾间质纤维化等[1]。 湿热是慢性肾炎的重要病理特征。外感六淫、 饮食失调、劳倦内伤、情志不畅等病因均可导致肺失宣肃、脾失健运及肾失气化，结果水液代谢失调使湿邪内生。湿邪内蕴日久可化为湿热，素体偏热可使湿从热化，不恰当服用壮阳中药及糖皮质激素可助湿生热。湿热证可见舌苔黄腻、口苦黏腻、皮肤疮毒、小便浑浊赤涩、大便黏腻臭秽等症状。实验室检查中的各种感染、蛋白尿、血尿、氮质血症均与湿热相关。肾脏病理中的肾小球细胞增生，系膜基质增多，细胞凋亡失调和肾间质中的细胞浸润、增生是湿热证的表现[2]。 “邪之所凑，其气必虚”，肾虚是慢性肾炎的发病基础；“初为气结在经，久则血伤入络”（《临证指南医案》），瘀血阻于肾络是病邪深入的结果；湿性重浊黏腻、湿中热邪伏于阴易耗阴动血，使病情缠绵。所以张教授总结出慢性肾炎的病机为肾虚血瘀湿热为患[3]。 2 慢性肾炎的治疗———补肾活血、清热利湿贯穿始终2.1 补肾活血法是治疗慢性肾炎的根本大法 补肾活血法是将补肾法与活血法有机结合起来，通过补肾促进活血，应用活血加强补肾，两者互相协同，达到改善肾虚血瘀的病理变化，使机体阴阳平衡、 祛邪存正的一种治疗法则[4]。其中补肾法常用滋补法、温补法、阴阳并补法、固涩法、壮腰法等；活血法常用补气活血法、行气活血法、温经活血法、温阳活血法、养阴活血法、祛风活血法、解毒活血法、攻下活血法、渗湿活血法、凉血活血法、破瘀活血法、活血止血法等。依据患者年龄、体质、病情、发病阶段、 用药情况等辨证施治，将补肾法与活血法灵活配伍，使补肾与活血相辅相成，形成内涵丰富的补肾活血法。通过总结张教授治疗慢性肾炎常用药对，可对其灵活运用补肾活血法窥见一斑。 黄芪、冬虫夏草配川芎：三者均性温，黄芪补三焦之气[5]；冬虫夏草益肾补肺、补益精气、止血化痰； 川芎为血中气药，“虽入血分，又能祛一切风，调一切气”（《本草汇言》）。血得温则行，用温性的补气活血药旨在温肾益精、益气活血、行气活血。大剂量黄芪与川芎合用仿补阳还五汤益气活血[6]，而且黄芪与冬虫夏草不仅补肾还均有实肺护卫功能，预防外感[7]。三药同用治疗肾气虚血瘀证所致的腰酸乏力、 容易感冒、水肿、尿蛋白、血尿等。 二至丸配丹参：二至丸中的女贞子、墨旱莲均可滋补肝肾，前者性凉，后者性寒，与凉血活血的丹参同用，旨在滋肾活血、凉血活血，治疗阴虚血热血瘀证所致的肉眼血尿或反复镜下血尿。 补骨脂配三棱、莪术：补骨脂能暖水脏，补肾壮阳，固精缩尿。三棱与莪术均可破血行气，性皆微温，“化血之力三棱优于莪术，理气之力莪术优于三棱”（《医学衷中参西录》）。三药合用温阳活血、破血活血、行气活血，对肾阳虚肾络瘀阻所致的神疲腰酸、肢体水肿、畏寒肢冷、五更泄泻、舌质紫暗有瘀斑者尤宜。 三七与仙鹤草、茜草：三七、茜草止血化瘀，仙鹤草收敛止血，三者不仅可以治疗各种出血证，还都有补虚强壮作用。如三七治疗虚损劳伤，仙鹤草治疗脱力劳伤，茜草有“补中”（《神农本草经》）作用。三药合用可治疗肾虚血瘀所致的反复尿血证，以扶正化瘀、活血止血。 金樱子、覆盆子、五味子配丹参：对于慢性肾炎大量蛋白尿或顽固性血尿伴有腰酸乏力者，张教授认为与肾虚失于封藏致精微外泄、肾精亏虚有关，常用金樱子、覆盆子、五味子补肾固精，与“功同四物，能祛瘀以生新”的丹参同用，补肾养血、涩精活血，利于肾中精气的恢复及肾脏血液的运行。 桂枝、水蛭与五皮饮：桂枝为风药，通过祛风、 散寒解除引起血运障碍的病因，又可温通经脉、助阳化气，使阳气通达、血液流畅[8]；水蛭为虫类药，以走窜见长，开瘀血，除顽疾，可破血通经，逐瘀消癥； 五皮饮中陈皮、桑白皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮行气化湿利水。“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也”（《血证论》），“孙络水溢，则经有留血”（《素问· 调经论》），瘀血与水肿互为因果，桂枝、水蛭与五皮饮可共奏祛风活血、温经活血、渗湿活血、搜络活血之功，活血以利水，利水以活血，对慢性肾炎高度水肿、尿少伴高黏血症、高脂血症者尤宜。 大黄与茵陈失笑散：大黄苦寒，能“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”（《神农本草经》），有通腑泄浊、活血逐瘀、凉血解毒、清热利湿之功。 茵陈失笑散是张教授为治疗慢性肾功能衰竭降低血肌酐而设，将失笑散（五灵脂与炒蒲黄）中炒蒲黄易为蒲黄炭，另加茵陈蒿而成，取其清热利湿、活血止血之功[9-10]。茵陈失笑散与生大黄同用，加强了攻下活血、清热利湿活血、解毒活血之功，治疗慢性肾炎累及肾功能受损出现血肌酐及尿素氮升高者。 2.2 清利湿热贯穿始终 张教授治疗慢性肾炎常用蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓等清热利湿药，并贯穿治疗始终，它们都是解毒疗疮、 清湿热利之品。蒲公英其性苦甘，苦言其性，甘言其味，可当野菜，虽缓泻，但不易伤胃[11]，《本草纲目》称 “乌须发，壮筋骨”，《医林纂要》载其“补脾和胃，泻火，通乳汁，治噎膈”。败酱草辛散善降，效达三焦，还能活血化瘀。白花蛇舌草“清热解毒，活血利尿” （《广西中草药》）。《江苏植药志》首载半枝莲，味辛性平，有清热、解毒、散瘀、止血、定痛作用。张教授认为土茯苓可特异性降低尿蛋白，《本草纲目》称其 “健脾胃，强筋骨，祛风湿，利关节，止泄泻，治拘挛骨痛，恶疮痈肿，解汞粉、银朱毒”，《本草正义》载 “土茯苓，利湿祛热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”。黄葵胶囊是张教授常用于治疗慢性肾炎湿热证的中成药，其主要成分为黄蜀葵花，“甘、寒、滑，无毒” （《本草纲目》），归心、肾、膀胱经，有利尿通淋、活血止血、消肿解毒作用。清热利湿药能降低血液黏滞度，使肾小球毛细血管通透性降低，改善肾脏微循环及肾小球间质细胞基质增生[12]。 3 顾护中焦，强调益气升提法 张教授认为，慢性肾炎患者虽然存在肾虚血瘀证，但是往往脾肾同病。临证用黄芪配白术、茯苓、 山药、芡实等健脾益气，补后天以济先天，求气血旺盛充养肾精；用大剂量生黄芪配少量升麻，健脾补中、益气升提，治疗脾虚气陷所致的精微下陷，对尿蛋白及尿潜血有效[13]。由于临证常用药性偏寒的清利湿热之品，对于脾胃虚寒者张教授用砂仁温中健胃，保护胃气。 4 预防为先，保护肾功能，抗肾脏纤维化 慢性肾炎患者如果失治误治常导致肾功能异常，张教授临证时对肾炎患者肾功能异常非常警惕，稍有苗头便加用祛浊排毒之剂以减轻肾脏负担、改善肾功能，一般肾功能可很快恢复。肾脏纤维化是一切肾脏疾病的最终结局，上工治未病，现代研究表明，除了张教授常用的丹参、川芎、三七、莪术、大黄等活血药有防治肾纤维化的作用[14]，五味子为主药的复方剂也可干预肾小球硬化，防治肾脏纤维化[15]，所以张教授治疗慢性肾炎必用五味子，水煎剂每日量20 g。 5 创制治疗慢性肾炎的系列方药 张教授治疗慢性肾炎研制了一系列的中成药，与中药汤剂合用辨证施治。如：补肾扶正胶囊（冬虫夏草、黄芪、黄连、山茱萸等组成）补肾健脾、扶助正气，针对慢性肾炎见气短乏力、腰酸水肿而设；活血化瘀胶囊（天仙子、穿山甲、三棱、赤芍等组成），活血化瘀、软坚散结，改善肾脏供血；肾康宁胶囊（冬虫夏草、黄芪、土茯苓、丹参、蒲公英等组成）补肾活血，益气固精，用于慢性肾炎见腰膝酸软、面浮肢肿、周身乏力、尿少尿浊、蛋白尿、血尿等；补肾止血胶囊（黄芪、冬虫夏草、地黄炭、仙鹤草等组成）以补肾扶正、凉血化瘀、止血，治疗慢性肾炎属肾虚血瘀或阴虚血热，症见尿血色淡暗或鲜红，伴腰膝酸软、 心烦少寐、倦怠乏力、头晕耳鸣等；肾衰排毒胶囊 （冬虫夏草、大黄、大黄炭、蒲公英、茵陈蒿等组成）补肾扶正、活血化瘀、排毒降浊，用于慢性肾炎、慢性肾功能衰竭等；保肝片（五味子、柴胡、当归、丹参等组成）扶正疏肝，清热利湿，防治慢性肾炎患者因使用雷公藤多苷片或糖皮质激素等出现肝功能异常。 6 权衡利弊，合理使用免疫抑制剂 治疗慢性肾炎的免疫抑制剂较多，考虑到疗效、 用药成本、不良反应等因素，张教授较常用的免疫抑制剂为糖皮质激素（如泼尼松、美卓乐）和雷公藤多苷片，两者对蛋白尿均有一定疗效，但糖皮质激素长期服用可导致柯兴氏征、血糖异常、感染、骨质疏松等不良反应，雷公藤多苷片主要不良反应为骨髓抑制、肝损害等。 张教授临证治疗慢性肾炎用药斟酌，权衡利弊。 慢性肾炎以大量蛋白尿为主者，若肾穿刺的病理提示微小病变可考虑给予足量糖皮质激素正规治疗，因为该治疗方案的疗效已被公认；若无肾脏病理报告支持，可口服半量激素，加用雷公藤多苷片（20mg，每日3 次）、保肝片（4 片，每日3 次），雷公藤多苷片可兴奋下丘脑-垂体-肾上腺轴（匀孕粤粤），具有增强肾上腺素皮质的功能，与糖皮质激素的药理作用存在互补性，两者联合使用可增强激素疗效而减少其不良反应，保肝片可防治雷公藤多苷片的肝损害。 对于中量蛋白尿患者，张教授临证多以雷公藤多苷片（10~20 mg，每日3 次）、保肝片（4 片，每日3 次），可加服黄葵胶囊（5粒，每日3 次）。慢性肾炎以蛋白尿、血尿均突出者，予雷公藤多苷片（20 mg，每日3次）、黄葵胶囊（5 粒，每日3 次）和保肝片（4 片，每日3 次），此时激素疗效不确定，而雷公藤多苷片可以通过免疫调节、抗炎、保护肾脏足细胞等作用控制病情，黄葵胶囊可祛除慢性肾炎中的湿热因素。 慢性肾炎以尿血为主者，不使用激素及雷公藤多苷片，治疗以中药辨证为主，可配合黄葵胶囊（5 粒，每日3次）。 值得注意的是雷公藤多苷片对男子生育有影响，对于未育男性患者，张教授主张先治疗肾炎。雷公藤多苷对男性生殖系统作用的靶细胞是生精细胞，虽可阻止精子形成，但其作用是可逆的，通常在停药后男性生殖系统的功能恢复正常。 7 积极消除诱发因素 感染、感冒、劳累、血压不稳、血糖高等都可能是慢性肾炎诱发因素。张教授提出避免7 种感染： 咽喉炎、牙龈炎、鼻窦炎、中耳炎、支气管炎、皮肤感染、泌尿系感染，以上均是湿热内盛的表现；提出4个“有效”控制：有效地控制血压、有效地控制血糖、有效地控制血脂、有效地保护肾脏，因为高血压、高血糖、高脂血症都对慢性肾炎有负面影响，所以应积极治疗各种诱发因素。 8 总结 虽然慢性肾炎病情复杂，但是张教授临证紧紧抓住肾虚血瘀与湿热两个重要的致病因素，将补肾活血与清热利湿贯穿于治疗始终。根据患者具体病情辨证施治，灵活运用补肾活血法。清热利湿注意选用兼有健脾和胃、活血化瘀作用的药物，既可祛除湿热邪气，又可辅助化瘀药祛除瘀血，长期服用不伤脾胃。张教授治疗慢性肾炎，注重顾护中焦，一方面健脾补中，益气升提可治疗蛋白尿、血尿，另一方面温中健胃，可防寒性药物伤胃。 张教授还研制了多种中成药，针对不同类型的慢性肾炎而设，有很好的疗效。根据慢性肾炎蛋白尿、血尿的具体情况还制定了免疫抑制剂应用方案，临床安全有效。临证注重预防，积极防治慢性肾炎导致的肾功能损害、预防肾脏纤维化、注重消除慢性肾炎的诱发因素。 于俊生教授运用风药治疗肾病的经验 “风药”这一概念的提出，最早见于李东垣的《脾胃论》，谓：“阳本根于阴，惟泻阴中之火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣”。东垣所论风药是以柴胡、升麻、葛根、羌活、独活、防风为代表，后世医家将其概念延伸，凡具有祛风解表、祛风止痉、平肝熄风、祛风通络、祛风除湿等作用的药物均划入风药范畴。 一、疏风利水，毒邪解，肾炎即止 风为百病之长，为六淫之首，是肾脏病发生和发展的重要病因，且易兼夹寒、湿、热、毒之邪侵袭机体，致肺失宣降，脾失健运，肾失开阖，而发生水肿。风邪犯肾，《黄帝内经》称为肾风，风水是肾风的一种表现。《金匮要略》中论述五邪中人时提及“大邪中表”即指风邪，若禀赋内亏，腠理不固，亦可长驱直入，内犯脏腑。故桂林古本《伤寒杂病论》中载，“风为百病之长……中于项，则下太阳，甚则入肾”，“风病，面浮肿，脊痛不能正立，隐曲不利，甚则骨痿，脉沉而弦，此风邪乘肾也，柴胡桂枝汤主之”。肾脏病在急性发病或慢性期的反复及急性发作阶段常表现为风水证，其因风邪兼夹寒、湿、热、毒之不同，成为风寒、风热、风湿、风毒之证。临床表现为眼睑及头面浮肿，继则四肢及全身浮肿，来势迅速，伴有恶寒发热，全身关节不适，小便不利。偏于风热者，伴咽喉红肿热痛，舌质红，脉浮滑数；偏于风寒者，见恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧；表虚之人为风邪所伤之风水，见汗出恶风，身重，小便不利，舌淡苔白，脉浮。风邪夹湿，见脉浮身重，或伴有肢节酸痛。湿热疮毒，也易兼夹风邪，除浮肿外，伴见疮疖疡疹，乳蛾红肿，皮肤猩红斑疹。 治疗上师法仲景，以祛风法为主。祛风包括祛风宣肺、祛风固表、祛风解毒等法。祛风宣肺法用于外感风邪，肺气失宣者。其中风寒束肺者，以麻黄加术汤加减以祛风散寒，宣肺利水；风水夹热者，以越婢汤散风清热，宣肺利水；对血热妄行，风水水肿者，常用越婢汤合荆防败毒散或清营汤，以散风清热，凉血止血，则为祛风凉血法；对内有瘀血而受风邪者，常用越婢汤加荆芥、防风、丹参、赤芍、蝉蜕等药物以祛风活血，化瘀消肿，则为祛风活血法。祛风固表法适用于风水表虚者，治疗时益气固表与祛风行水并行，以防己黄芪汤，祛风不伤表，固表不留邪。祛风解毒法适用于风邪夹毒湿所致者，治宜祛风解毒，利湿消肿，方选麻黄连翘赤小豆汤加减。 在肾病中，不但风水、肾风之水肿与风邪有关，血尿、蛋白尿亦与风邪相关。风邪入里，肾络受伤，风性开泄，精微不固，可以形成蛋白尿。至于血尿，《诸病源候论·小便血候》有：“风邪客于少阴则尿血”之说。这是因为反复感受风邪，或风热相煽，或风湿兼夹，均可酿生湿热，湿热留恋，久蕴化热，热迫下焦，伤及血分，动血出血，形成血尿。于师对急性肾炎发病，或慢性肾炎因感受风热毒邪而引起病情复发加重者，首先注重祛风解毒利咽，常用银玄甘桔蝉僵汤（金银花、玄参、甘草、桔梗、蝉蜕、僵蚕）加减，血尿明显者，酌加白茅根、小蓟、仙鹤草等。二、风湿蠲除，通肾络，蛋白可消湿邪是肾脏病最常见的病理因素，且风湿之邪常相挟为害。“风能流动鼓荡”（《临证指南医案卷五·风》），肾炎病人蛋白尿表现为小便中有大量泡沫，且乍现乍无，容易反复，是典型的风邪鼓动之象；若外风未除，失治误治，风邪蕴郁深伏肾络，且与痰（湿）、瘀、毒胶着为害，致肾络不通，血脉失和，风性开泄，精微失固，湿性重浊黏腻，蛋白难消，以致肾脏病缠绵难愈。于师临证从风邪立论，注重在祛风湿药中筛选肾病的对症有效治疗药物。如雷公藤提取物雷公藤多苷具有降低尿蛋白，对肾小球足细胞损伤有明显的保护和修复作用。随着雷公藤多苷双倍剂量（2mg/kg·d）的应用，其明显的副作用成为临床难题。老师在大剂量应用雷公藤多苷时，多与益肾饮配合应用，起到了减毒增效效果[2]。肾病综合症激素减量后复发是难题，在肾病综合症撤减激素过程中加用祛风湿药穿山龙，有减少蛋白尿，减少其复发的作用；用于肾间质纤维化，可延缓其进展。藤类药物大多有祛风湿之用，如海风藤、络石藤、青风藤、天仙藤等均有降低蛋白尿，调节免疫的作用。临床体会，藤类药除了有祛风湿之效外，还有通肾络的作用，《本草汇言》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络”。藤类缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉，有“舒展、蔓延”的特性，善走经络，通其所滞。肾脏在现代解剖中亦是小球小管网络联署，病态下肾小球中则形成微血栓、血管袢坏死，藤类药的蔓延攀爬之性，能通肾中络脉，解决肾病中肾络淤阻的问题，且能祛风除湿，将湿中粘着深伏之风邪蠲除。 肾病综合征病人服用激素后，往往表现为手足发胀，握物不适感，在证型上以湿为主，在处方中配伍豨莶草，常收除湿消胀之捷效。《本草纲目》载豨莶草“治肝肾风气，四肢麻痹，骨痛膝弱，风湿诸疮”。而土茯苓、威灵仙、木瓜、蚕沙、伸筋草、路路通、秦艽、防己、桑枝、丝瓜络、桑寄生、狗脊等祛风湿药均为临床常用之品，在辨证基础上选用上药，有较好疗效。 三、攻窜搜剔，行血瘀，经络通达 五脏皆有络脉，肾脏亦然，慢性肾脏病病程较长，发展到肾衰竭阶段，几乎都有不同程度“肾络淤滞”的表现。老师致力于痰瘀相关学说的研究[3]，认为痰、瘀均为津血不归正化的产物，日久可相互转化而成为痰瘀同病，而风夹痰瘀，或痰瘀化风，均可形成“风痰瘀兼夹证”。肾虚兼痰（湿）、瘀、毒长期淤滞肾络，痰瘀痼结，多种病理因素掺杂，气血精微难以正常输布。既有风邪深伏又有血瘀络阻，更有毒邪为虐，为一般草木之性所不能及，前人有“风邪深入骨骱，如油入面，非用虫蚁搜剔不能为功”，《临证指南医案·积聚》中有“其通络方法每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”，也说明虫类药为血肉有情之品，善于走窜搜剔，具有活血祛风通络的功用。从现代医学研究出发，肾脏病理表现的新月体形成、肾小球内微血栓以及慢性肾脏病的肾间质纤维化都属于祖国医学肾络淤滞的范畴，治疗以化痰活血祛风通络法，以虫类药为主，药选土元、地龙、白僵蚕、乌梢蛇、半夏、陈皮、胆南星、白芥子等。虫类药可起到活血通络，减少蛋白尿，延缓肾功能衰竭的功用。升降散（蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄）是肾病治疗中有独特疗效的方剂，《伤寒温疫条辨》中载，“僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也；蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，能祛风而胜湿，涤热而解毒”，方中既有虫类搜剔祛风通络之品，又配有祛风活血泄浊之药。我们体会，在慢性肾炎治疗中运用升降散，可以起到改善病人临床症状，降低尿蛋白，延缓肾功能减退的作用。 四、因时制宜，顺肝性，肝风能平 肾病过程中出现的眩晕，头痛，血压升高，还有终末期肾病中伴发的神经精神症状如抽搐、惊厥、躁动等均与肝风内动有关，而这些症状最常见与高血压相伴。因此在治疗上调肝首当其冲，其中风药可堪当大用，《脾胃论》云：“肾肝之病同一治，为俱在下焦，非风药行经则不可”，天麻钩藤饮、羚角钩藤汤等调肝方剂均由祛风药为主药。老师认为，调治高血压，应因时制宜，宜顺其性而不是待肝阳鸱张之时以金石之药重镇压制。张锡纯在镇肝熄风汤中用生麦芽以顺肝木之性，使不抑郁，以茵陈与肝木同气相求，即是此理。春天由于肝气升发，升发不及则肝阳浮动，表现为血压的波动，在春季以桑叶、菊花、茵陈等顺应少阳升发之气，同时酌加白芍、石斛等以滋养肝阴，可以血压未高而先防，血压高而抑平。夏季属火，人体借自然界火气炎上之性，也表现为阳热偏盛，此时用药注意勿过于辛热。秋季燥金当令，“秋冬养阴”，因此须固护阴津，滋水以涵木，使肝阳无亢烈之藉，在养阴基础上桑叶、菊花、防风等辛润之品皆可选用。至冬则水寒偏盛，自然界阳气偏衰，而风气反烈，一则可耗伤津液，二则更易使内风鼓动，所以既要扶助阳气又要注意滋养阴液，还需配伍祛风之品。然患者体质有异，四季当中均应在辨证基础上配伍选用合证之风药，则可畅达肝气，平息肝风。 五、鼓舞正气，运脾胃，清升浊降 李东垣在《脾胃论》指出；“脾胃不足之证，须用升麻、柴胡苦平，味之薄者，阴中之阳，引脾胃中清气行于阳道及诸经，升发阴阳之气，以滋春生之和也”。补中益气汤、升阳益胃汤、调中益气汤等方剂中都加用了升麻、柴胡、防风、羌活、独活等风药，都体现了这种配伍方法。《黄帝内经太素》中提到：“风气也，徐缓为气，急疾为风。人之生也，感风气以生；其为病也，因风气为病，是以风为百病之长”，这也说明在人体正常情况下也存在着“风”这种气机，作为气的一种，人感风气而生，因风气而长，但当风气超过了某种常态，亢而为害，即所言“急疾”者，则使人为病，这时，风成为百病之长，此说类似于“少火生气，壮火食气”之理。东垣所言味薄之品可引脾胃清气，升发阴阳之气，应是此常态之“风气”，而临床中味薄之风药确有鼓舞正气的作用，也印证了此说的客观性。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。在慢性肾脏病，由于三焦不利，脾胃运化不及，“风气”无力鼓舞生发，升降失常，气机不利，致使精气无力游溢，精微不能布散，水道不行。基于此，于师认为，慢性肾病患者，若蛋白尿长期不消，在辨证基础上配伍防风、羌活、荆芥等味薄之品，可以起到鼓舞正气的作用，使清阳得升、浊阴得降，对减少尿蛋白，恢复体力可收到明显效果。对慢性肾炎、紫癜性肾炎尿潜血持续不消者，在辨证基础上选加防风、羌活等风药，可使部分日久难愈之小便潜血消除。 六、发越阳气，养阴血，祛风止痒 慢性肾脏病特别是终末期肾病，因钙磷代谢紊乱、尿毒证毒素储留，病人表现为皮肤干燥瘙痒、脱屑，此为祖国医学津亏血虚生风之证，临证在养血滋阴补肾基础上以白鲜皮、地肤子、荆芥、防风等祛风药治疗。慢性肾脏病虽为本虚标实，以虚为主，但亦有表现为实证的方面，阳气郁滞的情况下也可表现为皮肤瘙痒、如有虫行皮中状，选用越婢汤、麻黄汤以发越郁闭之阳气，则汗出痒止。 于俊生运用当归芍药散治疗肾脏病经验 慢性肾小球肾炎：在慢性肾小球肾炎进展过程中, 瘀血与水湿是其病理因素中不可分离的两个方面, “血与水本不相离”, “血不利则为水”。临床多不同程度地存在水肿、蛋白尿, 并有血瘀表现, 如腰痛固定、舌质紫黯或有瘀斑、瘀点等, 辨证为湿瘀互结者, 常选当归芍药散加减。血瘀明显者, 加泽兰、鬼箭羽、益母草等;脾虚明显者, 加黄芪、党参等。临床体会, 慢性肾小球肾炎症见蛋白尿、水肿, 合并高血压者, 以当归芍药散合防己黄芪汤加减, 比单以平肝降压方药效果好。慢性肾盂肾炎、肾结石、梗阻性肾病、肾囊肿、肾积水等, 病机多为湿热蕴结下焦, 或气滞血瘀、瘀水同病, 同时有肝郁脾虚的表现, 可取当归芍药散随症加减。 女性患者：对于慢性肾小球肾炎、肾病综合征女性患者, 于老师常询问患者月经情况, 把经期先后、量之多少、经色之鲜黯, 均作为辨证用药之重要参考。长期蛋白尿不消、水肿, 若月经延后、量少色黯者, 当归芍药散可作为首选, 不少患者在用药后, 月经调和, 尿蛋白常常也随之减消。 雷公藤副作用：雷公藤多苷是治疗慢性肾炎、肾病综合征的常用药物, 但其不良反应如消化系统损害、月经周期改变等, 成为肾科医生临床应用的棘手问题。于老师根据多年的临床经验及系统观察, 认为雷公藤多苷出现不良反应的病机在于精血受损, 肝、脾、肾三脏功能失调, 提出调肝补肾、健脾利湿、养血活血为治则, 以当归芍药散加熟地黄、肉苁蓉组成益肾饮, 并进行了益肾饮对雷公藤多苷治疗慢性肾小球肾炎减毒增效的系列研究, 证实益肾饮与雷公藤多苷合用治疗慢性肾小球肾炎, 可减少雷公藤多苷的不良反应, 增强治疗效果。 慢性肾衰竭：可由多种疾病迁延日久发展而来, 中医学认为“久病多瘀”、“久病入络”, 此阶段多表现为肾络瘀滞证。临床观察到大部分病例有不同程度的血瘀表现, 如面色晦黯或黧黑、肌肤甲错、腰部有固定痛、舌质紫黯有瘀点、舌下络脉粗隆迂曲、脉涩等, 同时有面浮肢肿、小便不利、口黏不爽、舌苔白腻或浊腻等湿邪内阻的表现。湿滞血瘀于肾络, 治宜和络渗湿、泄浊解毒。于老师认为, 慢性肾衰竭运用活血化瘀法, 宜选择具有养血活血和络作用的药物, 不宜破血攻伐。概其缘由, 一是慢性肾衰竭多为本虚标实证, 虚实夹杂,虽有瘀血、浊毒等实邪的表现, 但脾肾等脏腑亏虚是本, 正气衰弱不耐攻伐;二是慢性肾衰竭多有贫血, 贫血宜养血补血, 不宜破血攻伐。若过用活血破血逐瘀药, 不但会伤血耗血, 而且有导致出血倾向之弊。基于此, 治用当归芍药散加减, 药用当归、川芎、白芍、白术、土茯苓、淫羊藿、制大黄、海藻、六月雪等。临床研究表明, 该方能降低慢性肾衰竭患者血尿素氮、肌酐, 延缓慢性肾衰竭进程, 提高患者的生活质量。 |
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