特应性皮炎瘙痒，用药全指南

板桥胡同37号 2021-06-10

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▍来源：赛柏蓝—药店经理人

▍作者：高丽丽

瘙痒是特应性皮炎（AD）主要的症状，也是AD发病的先兆，并影响其发生发展，同时是影响生活、工作和学习最重要的因素，特别是影响儿童的睡眠质量。大多数搔抓发生在前半夜，很少发生在天亮前，可能与人体肾上腺皮质激素或褪黑素生理性周期性分泌有关，其可局限于某个部位，其中肘、腕、面颈部是好发部位，但全身性瘙痒更常见，瘙痒-搔抓循环是最重要的表现形式。相较其他原因的瘙痒，AD瘙痒更容易发生瘙痒-搔抓循环。

AD瘙痒的发病机制涉及遗传性或获得性皮肤屏障功能障碍、免疫调节异常及神经敏化或可塑性改变等，诱发瘙痒的内源性因素包括出汗、干皮症、皮肤微血管变化、精神因素等，外源性因素包括毛料制品、过敏原（如尘螨、动物皮毛、花粉等）、微生物（如细菌、真菌、病毒等）、食物（如热饮、辛辣食物、酒等）、阳光、过度洗浴等，其中精神因素、出汗、金黄色葡萄球菌定植和接触尘螨等是重要的诱发因素。

此外，虽儿童中重度AD发病与少数食物过敏有关，但随年龄增长，常伴随过敏食谱的改变，应避免长期无改变地限制特定食物。目前AD瘙痒治疗药物有保湿剂、外用药物、免疫抑制剂、抗癫痫类药物、阿片μ受体拮抗剂与阿片κ受体激动剂、生物制剂及小分子药物等。

一．保湿剂

皮肤屏障功能障碍是AD发病的重要环节，选用并长期使用保湿剂，是改善AD皮肤屏障功能障碍、减轻瘙痒的基础。保湿剂有延缓水分丢失、增加真皮与表皮水分渗透等作用，可为皮肤暂时提供保护，减少刺激和促进修复。建议规则、足量、长期使用，每日至少使用2次，儿童每周至少全身使用100g保湿剂，成人至少250g。游泳或洗浴后尽快使用，以提高保湿效果。

注意事项：炎症的急性期先外用糖皮质激素（TCS）或外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI），缓解炎症后再使用润肤剂。

二．外用药物

外用药物是控制AD瘙痒的一线治疗药物，对AD瘙痒效果显著，如外用糖皮质激素（TCS）、外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI），TCI还可通过抑制外周神经敏化提升止痒效果。经典的外用药物有外用糖皮质激素（TCS）、外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）、外用抗组胺药物、外用神经调节剂（如局部麻醉药物等）及局部瞬时受体电位（TRP）调节剂（如大麻素相关药物、辣椒素、薄荷醇等），其中TCS和TCI最常用。

⑴外用糖皮质激素（TCS）

TCS根据作用强度，可分为超强效、强效、中效和弱效4类，糖皮质激素的结构是决定其作用强度的主要因素，浓度、剂型、复方制剂中加入的某些成分如促渗剂氮酮或角质松解剂水杨酸等也影响糖皮质激素的强度。但需注意糖皮质激素的作用强度分级不一定都与临床疗效平行，如地奈德分级是弱效糖皮质激素，但其临床疗效和作用与某些中效糖皮质激素相当。

外用糖皮质激素的比较

分类	药物	选用
超强效激素	0.05%丙酸氯倍他索凝胶、软膏、乳膏及泡沫剂；0.1%氯氟舒松；0.05%卤美他松；0.05%醋酸双氟拉松软膏；0.1%氟轻松乳膏；0.1%戊酸倍他米松等	①超强效激素适于重度、肥厚性皮损。一般每周用药≤50g，不应大面积长期使用，连续用药不应超过2-3周。尽量不用于<12岁儿童。 ②除非特别需要，一般不应在面部、乳房、阴部及皱褶部位使用。
强效激素	0.1%哈西奈德乳膏、软膏、溶液；0.1%安西奈德软膏；0.025%氯氟舒松；0.05%二丙酸倍他米松凝胶、软膏；0.05%丙酸氯倍他索溶液（头皮剂）；0.025%丙酸倍氯米松软膏；0.25%去羟米松软膏剂、乳膏；0.05%卤米松乳膏；0.05%二丙酸倍他米松乳膏、软膏；0.1%戊酸倍他米松乳膏；0.05%醋酸氟轻松软膏、乳膏、凝胶；0.1%糠酸莫米松软膏；0.005%丙酸氟替卡松软膏；0.1%曲安奈德软膏；0.025%氟氢松；0.5%曲安奈德乳膏等	①强效激素适于重度、肥厚性皮损。一般每周用药不应超过50g，连续用药不应超过2-3周，不应大面积长期使用。尽量不用于<12岁儿童。 ②除非特别需要，一般不应在皱褶部位使用。 ③皮肤柔嫩部位如面部、乳房、眼周、颈部、腋窝、腹股沟、股内侧、阴部等禁用强效、含氟的制剂。因此处皮肤薄，激素吸收率高，更易产生表皮萎缩、萎缩纹、局部吸收及依赖/反跳综合征。 ④一般角化、苔藓化或肥厚的皮损及盘状红斑狼疮、白癜风、斑秃、大疱性类天疱疮等疾病的皮损首选强效激素。如0.05%卤米松乳膏除非特别需要，一般不应在面部、乳房、阴部及皱褶部位使用，但外阴硬化萎缩性苔藓可使用。
中效激素	0.1%糠酸莫米松乳膏、洗剂；0.1%丁酸氢化可的松软膏、乳膏、洗剂；0.5%醋酸泼尼松龙；0.05%丙酸氟替卡松乳膏；0.1%曲安奈德乳膏、软膏、洗剂；0.12%戊酸倍他米松泡沫；0.025%氟轻松软膏、乳膏；0.2%戊酸氢化可的松乳膏； 0.05%二丙酸倍他米松洗剂；0.1%戊酸倍他米松乳膏、洗剂；0.05%丁酸氯倍他松软膏；0.025%醋酸氟氢可的松等	①中效激素适于轻、中度皮损，可连续使用4-6周，不应大面积长期使用。<12岁儿童连续使用尽量不超过2周。 ②软性激素是指激素全身吸收很少或在皮肤内被吸收后能迅速地被分解代谢为无活性的降解产物，而局部却保留高度的活性，对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）抑制及其他全身不良反应大为减少，治疗指数大为提高，适于老年人、婴幼儿及较大面积使用。国内现有的软性激素有糠酸莫米松、丙酸氟替卡松。
弱效激素	0.05%地奈德软膏、乳膏、凝胶、泡沫剂、洗剂；0.1%戊酸倍他米松洗剂；0.01%氟轻松乳膏；0.05%氟轻松溶液；0.025%曲安奈德乳膏、水剂；0.5%醋酸氢化泼尼松软膏；0.05%醋酸地塞米松软膏；0.25%醋酸甲泼尼龙；0.025%醋酸氟氢可的松软膏等	①弱效激素适用于轻度、中度皮损，包括儿童皮肤病、面部和皮肤柔嫩部位，可短时较大面积使用，必要时可长期使用。 ②婴幼儿、儿童及老年人一般选择弱效或软性激素如糠酸莫米松。轻度的红斑、微小丘疹或脱屑性皮损，尤其是身体柔嫩部位的皮损首选弱效激素。

TCS通过抗炎作用间接发挥止痒效应，AD急性期更为有效，建议在急性发作时以弱、中效糖皮质激素作为起始治疗。

为避免长期使用TCS对皮肤屏障及全身的影响，炎症控制后应逐渐过渡到弱、中效TCS或TCI。

湿包裹疗法（WWT）可有效的控制AD瘙痒，比单用TCS能更快地控制AD病情。WWT能冷却皮肤，使局部糖皮质激素更好地渗透，并作为搔抓的机械屏障。

注意事项：可能诱发或加重局部感染，致皮肤萎缩、毛细血管扩张、多毛、色素改变、激素依赖及反跳、口周皮炎、难辨认癣、难辨认毛囊炎、接触性皮炎、诱发溃疡、诱发毛囊炎或粟粒疹、脂肪或肌肉萎缩等不良反应。全身长期大面积应用可能因吸收而造成HPA（下丘脑-垂体-肾上腺）轴抑制、类库欣综合征、婴儿及儿童生长发育迟缓、血糖升高、致畸、矮小症等系统性不良反应。一般每天1-2次，使用次数不宜过多。

⑵外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）

TCI可显著减轻瘙痒，其有较强的抗炎作用，可抑制T细胞活化和炎症细胞因子的释放，同时激活并减敏皮肤神经纤维上的TRPV1离子通道，减少瘙痒介质 P物质的合成，有效缓解瘙痒，如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏，尤适于儿童者或面部、眼睑或皮肤皱褶处等敏感部位。

他克莫司软膏在缓解瘙痒方面优于吡美莫司乳膏。研究证实，他克莫司软膏可抑制表皮神经纤维生长和降低白细胞介素31（IL⁃31）水平，从多个途径控制AD瘙痒。

注意事项：开始外用的数日内局部可能有烧灼感、瘙痒，通常继续使用会逐渐消失，局部先用润肤剂也可减少不良反应的发生。用药部位不封包，注意避光。

三．免疫抑制剂

AD严重顽固性瘙痒可系统用免疫抑制剂或糖皮质激素，优先推荐环孢素或甲氨蝶呤。控制炎症是减轻瘙痒的重要措施，系统使用免疫抑制剂在治疗中重度AD中疗效肯定，同样也被推荐用于伴有顽固性瘙痒的AD者。儿童或老年者使用免疫抑制剂需慎重。系统使用糖皮质激素治疗严重AD可迅速改善病情，但因不良反应且停药后易反跳，需严格控制适应证，尤其是儿童和老年者，只在严重瘙痒的情况下短期使用，且疗程不宜超过2周。

⑴环孢素

环孢素有明确的止痒效果，起始剂量3-5mg·kg-1·d-1，最小维持剂量0.5-1mg·kg-1·d-1。不良反应的发生与剂量密切相关，可作为短期方案推荐用于AD急性期以快速控制症状。

注意事项：不良反应较多，包括高血压、机会性感染、免疫抑制和肾毒性，停药后可能会出现病情反弹。

⑵甲氨蝶呤

重度瘙痒的AD者也可优先考虑使用甲氨蝶呤（每周口服或注射7.5-20mg），其可减轻瘙痒。

注意事项：不良反应通常较少，包括恶心、胃肠道不适，中毒症状或骨髓抑制罕见，主要见于亚甲基四氢叶酸转移酶基因突变者。

⑶霉酚酸酯

霉酚酸酯（1-2g/d，最大剂量3g/d）用于治疗AD瘙痒重度者，与环孢素疗效相当，如环孢素治疗无效，可使用霉酚酸酯治疗。

注意事项：最常见不良反应为胃肠道反应，如恶心或腹泻，主要见于用药初期，长期使用会逐渐消失。有致畸性，用药期间需避孕，在计划怀孕前6周停用。

四．其他

如抗组胺药物、抗癫痫类药物、抗抑郁药物、阿片μ受体拮抗剂与阿片κ受体激动剂、生物制剂及小分子药物等。

⑴抗组胺药物

AD瘙痒主要由非组胺敏感的C纤维介导，抗组胺药物主要针对组胺敏感的C纤维发挥作用，故口服抗组胺药物治疗AD瘙痒作用有限。

第一代抗组胺药物会干扰快速眼动睡眠，长期使用会影响睡眠质量，儿童和从事精细高风险职业者不推荐使用。第二代抗组胺药物可长期使用，部分有明确的抗炎症效应，可推荐使用。

分代

药物

特点

第一代抗组胺药物

（镇静性抗组胺药物）

苯海拉明、氯苯那敏、氯马斯汀、多西拉敏、赛庚啶、羟嗪、去氯羟嗪、曲普利啶、美喹他嗪等

有抗过敏、抗胆碱作用，有亲脂性，易透过血脑屏障，可在中枢神经系统长时间存留导致中枢抑制如镇静、嗜睡等，及对认知功能的潜在影响。

第二代抗组胺药物（非镇静性或低镇静性抗组胺药物）

氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀、奥洛他定、咪唑斯汀、氮卓斯汀、卢帕他定、地氯雷他定、枸地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定等

①有抗过敏、有抗炎作用，血脑屏障的穿透性低，因而中枢抑制作用、对认知能力的影响较第一代抗组胺药物显著减轻。西替利嗪、左西替利嗪、阿伐斯汀等有轻度中枢抑制作用。

②氯雷他定可减少肥大细胞释放组胺、白三烯等炎症分子，抑制炎症相关分子表达；西替利嗪可抑制嗜酸粒细胞的游走、活化；咪唑斯汀兼有抗白三烯作用；依美斯汀可抑制组胺的释放，稳定肥大细胞膜；奥洛他定可拮抗神经源性瘙痒，降低抗原提呈细胞的功能；奥洛他定、氮卓斯汀兼有抗组胺H1受体及稳定肥大细胞膜双重作用；卢帕他定同时有抗组胺及拮抗血小板活化因子双重作用，高浓度卢帕他定能抑制因免疫或非免疫刺激产生的肥大细胞增生和细胞因子的释放，特别是抑制肥大细胞和单核细胞中肿瘤坏死因子TNF-α的释放；地氯雷他定能有效抑制炎症初期及进展期多个环节炎性介质如IgE、IL-4、IL-17、IL-33等的产生及释放，减少嗜酸性粒细胞趋化、黏附和超氧化物的产生。

注意事项：不良反应有中枢抑制效应如镇静、嗜睡、困倦、乏力、幻觉、警觉性下降、烦躁不安、紧张、焦虑、失眠、头痛、头晕、缺乏协调和颤抖等；抗胆碱能效应如口干、眼干、呼吸道分泌物黏稠、便秘、心律失常、升高眼压、视力模糊、散瞳、勃起功能障碍、尿潴留及排尿困难等；其他有抽搐等。幽门十二指肠梗阻、前列腺增生、尿潴留、前列腺肥大、闭角型青光眼者慎用。

⑵抗癫痫类药物

如加巴喷丁、普瑞巴林等可作用于突触前电压门控钙离子通道，减少神经元钙离子内流，降低神经元兴奋性，同时减少谷氨酸、P物质等兴奋性神经递质的释放，缓解瘙痒。考虑到 AD存在神经源性瘙痒，推荐使用。

加巴喷丁从100-300mg/d开始，酌情递增剂量，每日增加100-300mg，最大剂量不超过1800mg/d。普瑞巴林剂量为75-300mg/d，疗程 2-4周或根据病情适当延长。

注意事项：常见不良反应为剂量依赖的头晕和嗜睡，普瑞巴林还见外周水肿、体重增加、虚弱、头痛、口干、注意力集中困难等。

⑶抗抑郁药物

如米氮平、多塞平、帕罗西汀、氟伏沙明等，有抗5-羟色胺作用，可有效控制瘙痒。米氮平有助于缓解AD的夜间瘙痒，宜睡前服用，推荐剂量低于抗抑郁剂量，每晚7.5-15mg，用药后第2-3周开始起效，4-6周达最大疗效。

注意事项：米氮平最常见不良反应是食欲增强、体重增加。不建议用于10岁以下儿童。

⑷阿片μ受体拮抗剂与阿片κ受体激动剂

内啡肽参与瘙痒的发生，阿片μ受体拮抗剂纳美芬（10mg，2次/d）、纳洛酮（400-800μg/d）、纳曲酮（50-100mg/d）或κ受体激动剂纳呋拉啡（2.5-5.0μg/d）对 AD瘙痒有效。

布托啡诺是一种阿片κ受体激动剂和部分μ受体拮抗剂，以1-4mg/的经鼻给药，对缓解多种其他顽固性夜间瘙痒有效，但对 AD瘙痒改善的数据有限。

注意事项：不良反应较常见，包括血压升高或降低、心动过速、肝损害、皮疹、焦虑、关节痛、头晕、嗜睡、疲劳、呕吐和头痛。使用时需慎重，从小剂量开始。

⑸生物制剂

度普利尤单抗是全人源化的单克隆抗体，可阻断 IL-4Rα而抑制IL-4 和IL-13效应，对AD疗效肯定，治疗2周内就能有显著的抗瘙痒作用。

注意事项：主要不良反应包括结膜炎和注射部位反应。

⑹小分子药物

2%克立硼罗软膏为选择性PDE4抑制剂，可抑制肿瘤坏死因子α、IL-12、IL-23 等多种炎症因子的释放，适于轻中度AD的治疗。

AD瘙痒“阶梯式”分级治疗药物的选择

《特应性皮炎瘙痒管理专家共识》（2021年）推荐
轻度瘙痒	针对瘙痒评分≤10分（5-D瘙痒评定量表评分），且不影响睡眠者	以外用治疗为主，包括含抗瘙痒成分的润肤剂、弱中效TCS或TCI，酌情选择口服抗组胺药物。
中度瘙痒	针对瘙痒评分11-19分，并影响睡眠者	考虑糖皮质激素WTT方法，3-5d无明显效果，可口服米氮平，效果仍不佳可联合加巴喷丁或普瑞巴林。
重度瘙痒	针对瘙痒评分≥20分，严重影响睡眠者	考虑选用免疫抑制剂或生物制剂，或短时间系统用糖皮质激素。