患者病情介绍 患者辛女士,36岁,来自中国,诊断为四期肺癌。 2017年5月26日发现左肺上叶肿物(左肺上叶舌段见不规则结节影,与侧胸膜相牵拉,最大截面积2.6*1.7cm,与远端阻塞性改变分界不清,左肺上叶舌段支气管截断)。 2017年7月6日行左肺上叶切除术,术后病理示:中低分化腺癌:大小为2.6cm,(左肺上叶肿物)腺癌;(壁层胸膜结节)纤维脂肪组织中见腺癌浸润。基因检测:EGFR第20号外显子插入突变,KRAS未检测到突变。TMB: 1.6个突变/Mb. MS: MSS型。 术后于2017年8月8日至2018年3月行化疗10个周期,具体方案如下:第1-2周期:培美曲塞800mg d1+卡铂400mg d1,q3W;第3-6周期改为:培美曲塞800mg d1+卡铂400mg d1+贝伐单抗400mg d2,q3W。2017-12-29复查胸部CT,评价为SD。于2018年1月8日开始第7-10周期:培美曲塞800mg d1,q3W维持化疗。复查胸部CT:疗效评价为SD。 2018年3月22日头颅核磁示右侧扣带回可见直径约9mm小片状强化影,无明确边缘,周围未见水肿带,需除外转移。 2018年5月19日复查胸部CT示左侧新增少量胸腔积液,余病灶同前。于2018年5月31日、6月22日再次给予化疗2周期:培美曲塞800mg d1+贝伐单抗400mg d1,q3W。 2018年6月20日复查B超提示左侧中量胸腔积液。7月17日B超示左侧胸腔积液(中量),较前次检查量增多。于2018年7月18日抽取300ml胸水,同时胸腔注入400mg卡铂。 2018年7月19日行头颅MR示:右侧枕叶可见卵圆形不均匀信号影,较大截面大小约15*21mm,考虑转移灶可能大。于2018年7月20日给予化疗:培美曲塞800mg d1+贝伐单抗400mg d1。 远程会诊获取治疗方案 国内经过10余次化疗,出现脑部转移,患者希望了解美国的治疗方案,于是委托爱诺美康进行肺癌的远程咨询。爱诺美康根据患者肺腺癌的特点,推荐美国治疗肺癌排名前两位的麻省总医院进行远程咨询。并且预约了NCCN肺癌指南的制定者,Inga T. Lennes进行远程咨询。 Inga医生认为:肺腺癌四期伴脑转移。此种情况下,建议停止化疗,使用抑制EGFR基因20号外显子活性的靶向药。如果患者无法赴美治疗,可以考虑使用激酶抑制剂奥西替尼(osimertinib)、其他化疗(紫杉烷)或免疫疗法;鉴于过去几个月转移瘤增大,患者也可考虑脑部放疗,建议用立体定向放疗(SBRT)或等效的靶向放疗方案,以尽量减少放疗的副作用,但我建议首选靶向治疗。另外,在此推荐考虑麻省总医院开放的两个临床试验:1)阿瑞雅德(Ariad)或者2)波齐替尼(Poziotinib);这两个临床试验所涉及的药物对于脑部转移灶,目前显示结果良好。阿瑞雅德单臂临床试验,正是针对一线化疗后病情进展、出现脑转移的患者,因此该临床试验非常适合。 EGFR第20号外显子插入突变较为罕见,总体而言,对靶向性病变使用免疫疗法方面知之甚少,很多临床试验也排除了突变患者。某些情况下我也会尝试免疫疗法,但优先考虑靶向疗法。化疗联合免疫治疗可作为一线疗法。一般来说,我们会把免疫疗法(派姆单抗、阿特珠单抗或纳武单抗)作为二线或者更靠后的疗法。 由于人体存在血脑屏障,许多药物无法进入脑部,这也是造成肺癌脑转移难以预防和治疗的原因,美国麻省总医院的专家不仅给出了现有的靶向药物的方案,而且给出了目前治疗脑转移效果比较好的临床试验,给患者更多的选择,也意味着有更多的治愈可能。 爱诺美康原创
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