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如果晚期肺癌患者同时出现EGFR突变以及PDL-1高表达，应该用靶向治疗还是免疫治疗呢？美国肺癌专家Leal博士从一例患者出发，谈了美国现有的治疗规范。 病情介绍 患者66岁男性，主诉头痛、视力下降。既往有高血压病史，无吸烟史。 胸、腹、盆CT显示：左下肺结节，直径3.4cm。头部MR：发现直径1cm结节,考虑转移。 胸部结节活检：肺腺癌，分期T2aN0M1c。 PDL-1: 55%（Dako 22C3），NGS基因检测：EGFR 19外显子缺失。 该患者有哪些治疗选择？ 在具有EGFR突变型非小细胞肺癌（NSCLC）的人群中，我们可以在一线方案中看到诸多选择。奥西替尼被列为1类和优选药物。其他推荐的1类药物，包括厄洛替尼，阿法替尼和吉非替尼。 现在NCCN指南推荐了达克替尼以及厄洛替尼+雷莫芦单抗。在某些情况下，也可以用厄洛替尼联合贝伐单抗。目前尚无EGFR TKI [酪氨酸激酶抑制剂]联合化疗的推荐。 FLAURA试验[NCT02296125]检查了针对EGFR突变晚期NSCLC的一线奥西替尼与标准疗法的比较。诊断为EGFR外显子19或21突变，且CNS [中枢神经系统]转移稳定的晚期NSCLC腺癌初治患者被随机分为奥西替尼80 mg /日与厄洛替尼/吉非替尼按标准治疗剂量。osimertinib组有279例患者，标准护理组有277例。 该研究的主要终点是PFS [无进展生存期]。次要终点包括总体缓解率，缓解持续时间，总体生存率[OS]和安全性。奥西替尼的PFS中位值为18.9个月,标准治疗为10.2个月。奥西替尼组的中位OS为38.6个月，而OS的中位OS为31.8个月。3年的OS率为54％，而标准治疗为44％。对于中枢神经系统受累患者，使用奥西替尼与标准TKI相比，脑转移减少了54％。 吸烟者肺癌基因的突变频率 非吸烟者肺癌的基因突变频率 如何治疗PD-L1阳性，同时EGFR突变的NSCLC患者？ 上述情况下，根据NCCN针对存在致癌基因的患者的指南，不建议使用PD-1 / PD-L1抑制剂，因为存在致癌基因时，免疫治疗缺乏益处。 一项研究表明，对于EGFR阳性、高PD-L1表达的NSCLC患者，一线使用单药派姆单抗无效。癌症免疫治疗学会，也建议非鳞状晚期NSCLC患者并伴有驱动癌基因，例如EGFR，ALK或ROS1，应接受前线靶向治疗。 在EGFR突变患者中，pembrolizumab单药治疗是错误的做法。目前的证据不支持在TKI之前使用PD-1 / PD-L1抑制剂，即使对于高PD-L1表达的患者也是如此。 如果对有些患者已经开始进行PD-1免疫治疗加或不加化疗，但治疗中基因检测显示患有EGFR突变，该怎么办？ 有些患者开始接受PD-L1药物治疗，然后被发现具有EGFR突变的。部分医生会改用奥西替尼，但一些患者会发生难以治疗的副作用。当我遇到患者接受了化疗加免疫疗法后，我建议让患者单独完成诱导化疗。 如果患者从化疗中受益，我会先完成诱导化疗，待化疗结束后再转换为靶向治疗。这一过程进展会非常顺利。洗脱期是多变的。这也取决于患者对化疗的反应，以及是否给患者使用奥希替尼或另一种EGFR TKI（酪氨酸激酶抑制剂）。 另一项研究针对转移性EGFR突变的NSCLC患者的二线数据。这项荟萃分析包括3025例患者，显示如果患者有EGFR突变，则与免疫疗法相比，多西他赛化疗获益更多，这在具有野生型EGFR的肺癌中未见。正如预期的那样，与多西他赛化疗相比，野生型EGFR的肺癌从免疫治疗中受益更多。这项荟萃分析是一项重要研究，表明与多西他赛相比，野生型EGFR患者（而非EGFR突变型肿瘤）的二线NSCLC环境中，检查点抑制剂总体的OS延长。 这使我们思考何时为EGFR突变患者引入免疫疗法。上述信息告诉我们，如果患者用尽EGFR TKI靶向治疗的地步，我们可能需要考虑组合疗法。
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