【原】结直肠筋膜腔隙、壁脏腹膜移行的层面解剖学研究

邱剑光层面外科 2021-06-13

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腹膜是两层结构，透明，由间皮及其外面的结缔组织构成。腹膜覆于腹盆壁内面及腹盆腔器官表面。前者称为壁腹膜（腹膜壁层）。后者称脏腹膜（腹膜脏层）。壁腹膜厚，以腹腔镜下可以观察到岛状脂肪分布。脏腹膜菲薄，透过其可以看到其下脂肪。

传统解剖学研究认为，壁腹膜和脏腹膜的神经分布不同，壁层接受7～11对肋间神经、肋下神经及腰神经支配，膈中央部的壁层则受两侧膈神经支配，脏层受交感神经支配。其结果是壁层冷静对痛觉和其他感觉敏感。脏层则反之，但对脏器膨胀，牵拉神经丛、缺血或平滑肌痉挛等能引起疼觉。

脏腹膜较薄，与脏器紧密相连，不易剥离，故常被视为脏器的组成部分，如胃、肠的浆膜即为脏腹膜。壁腹膜较厚，除在膈下、脐环与腹白线等处与腹壁紧密相连外，它与腹、盆壁有一层疏松结缔组织相隔，称为腹膜外组织。在腹后壁、盆部及腹前壁下分，腹膜外组织内含有较多的脂肪，在腹后壁特别丰富，有固定与保护腹膜后位器官如肾脏的功能。

以上是解剖学中对腹膜及其部分相关问题的描述。

在肉眼上，壁层腹膜与脏层腹膜有明显不同。为什么是这个样子，解剖学的回答是：“壁层腹膜由体壁中胚层发育而成，腹膜脏层由脏壁中胚层发育而成。”这个回答不能完全解释腹腔镜下脏腹膜和壁腹膜的不同外观，也不能说明它们是怎么相互移行。

在腹腔镜层面外科手术建立降结肠后方平面的过程中，切断降结肠的外侧系膜后，还需要在结肠内后方多次切断结肠系膜内脂肪和腹膜内脂肪的筋膜，才能将降结肠最终降至腹主动脉水平。

为什么是这个样子？

之前的回答是“筋膜融合”理论。筋膜的由结缔组织构成能被肉眼识别的一种膜性结构，通常都是由胶原纤维交织而成，有些有一层浆膜组织，如腹膜和胸膜。在胚胎发育过程中，结肠系膜的后侧腹膜与壁腹膜靠拢后，两层相邻的浆膜组织逐渐固定并融合成一层薄层结缔组织结构，这就是筋膜的融合。

在一部分手术中，的确有时会观察到结肠后方一层光滑的膜结构。这层膜结构因为有时表面得非常光滑，所以我之前一度认为它可能是一层浆膜性结构。不过现在看来，它应该是腹膜下筋膜，是腹膜深面的一层纤维结缔组织，表面并无浆膜结构。腹膜下筋膜与腹膜间平面介于致密与疏松之间，容易被当成一层切开，但细致而非粗暴的游离可以建立两者平面。

“膜”在汉字语境中，易理解为二维结构。但我们在解剖研究和应用，应将腹膜、腹膜下筋膜理解为三维结构，而非二维结构。

腹膜下筋膜是腹膜外的一层三维连续结构，腹膜下血管就走行于腹膜下筋膜的前后层筋膜之间。腹膜也是一层透明的三维膜结构，本身并无血管走行。透过腹膜看到的第一层血管网，即腹膜下血管网，走行于腹膜后方的腹膜下筋膜内。腹膜外脂肪也位于腹膜下筋膜内，介于腹膜下血管和腹膜下筋膜后层之间。所以，当有腹膜下脂肪时，该部位的腹膜下筋膜从浅到深的层次分别为：腹膜下筋膜前层、腹膜下血管、腹膜下脂肪、腹膜下筋膜后层。

腹膜同样是三维的膜性结构，分成两层，即浅层的浆膜层和深层的纤维层。在壁层腹膜，浆膜层和纤维层致密结合，中间没有脂肪，也没有血管。在脏壁腹膜移行处，浆膜层和纤维层开始分开，两者间出现脂肪，也开始出现走向肠管的横向血管。浆膜层继续向内延续，在肠道前方走向肠道对侧，并在肠道对侧再次与肠道后方的腹膜纤维层融合成为壁层腹膜。在肠管的大部分位置，在肠道前方的腹膜浆膜层与肠管壁融合成为一层。在直肠中段，直肠周围脂肪包绕直肠，腹膜浆膜层不与直肠前壁融合。浆膜层和纤维层之间的脂肪在肠道后方向对侧延续，呈马鞍形垫于肠管的后方。纤维层在脂肪后方向对侧延续，并在肠道对侧、脂肪外侧再次与浆膜层癒着成为壁层腹膜。

我们在手术中可以进一步证实这一点。

图中显示是乙状结肠系膜根的左侧平面。乙状结肠系膜根表面是脏腹膜。乙状结肠系膜根覆于腹膜下血管前方，在图中可以看到被乙状系膜根覆盖的腹膜下血管断缘。

切开乙状结肠系膜根缘（脏腹膜、系膜内脂肪、腹膜纤维层）后，显露了腹膜下血管在腹膜下筋膜内的延续。从这个图我们可推断：乙状结肠及其系膜走行于腹膜浆膜层和腹膜纤维层之间。腹膜浆膜和腹膜纤维层面形成乙状结肠的前后筋膜。我们在术中游离乙状结肠时通过的平面是腹膜与腹膜下筋膜间平面。这个平面在乙状结肠和直肠后方在骶前连续贯通左右侧，乙状结肠和直肠可以完整从腹膜下筋膜前平面游离。