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肠易激综合征 肠易激综合征，是一种慢性、功能性胃肠病。 特征为：慢性腹痛、排便习惯改变、而不存在器质性疾病。 10～15%的成人、及青少年，有符合肠易激综合征的症状。 定义 在最近3个月内，腹痛反复发作，平均每周至少有1日，且至少伴有以下2个特征：腹痛与排便有关、排便频率改变、粪便性状(外观)改变。 需要内镜评估的指征 即使已确诊肠易激综合征的患者，也要评估有无提示应考虑内镜评估的警示特征，警示特征如下： ●超过最低限度的直肠出血 ●体重减轻 ●不明原因的缺铁性贫血 ●夜间症状 ●具有某些器质性疾病家族史，包括结直肠癌、炎症性肠病及乳糜泻 初始治疗 医患互动的建立、和治疗的连续性，是所有肠易激综合征患者治疗的关键。 →对于症状轻、间断发作、且不影响生活质量的患者，首先推荐单纯调整生活方式和膳食习惯，而不是特定的药物治疗。 患者有权晓得： 尽管肠易激综合征，不会增加恶性肿瘤的风险，但它是一种慢性病。临床医生应提出切合实际且始终如一的治疗目标，并让患者参与治疗决策。 →膳食调节 详细了解膳食史，可发现与特定食物相关的一些症状类型。 不摄入产气食物，或降低膳食中的可发酵寡糖、双糖、单糖和多元醇（低FODMAP膳食），可能使肠易激综合征患者获益。 某些患者避免乳糖和麸质也可能获益。 ①避免摄入可加剧肠胃气胀的食物。比如： 豆类、洋葱、芹菜、胡萝卜、葡萄干、香蕉、杏子、梅脯、抱子甘蓝、小麦胚芽、咸脆饼干和百吉饼、酒精、咖啡因。 ②低FODMAP膳食 以下食物尽可能少吃： 小麦、大麦、黑麦 洋葱、韭菜、葱白、大蒜、青葱、芦笋、蘑菇、花椰菜 朝鲜蓟、甜菜根、茴香、豌豆、菊苣、开心果、腰果、豆类、扁豆和鹰嘴豆 牛奶、奶蛋糕、冰淇淋和酸奶、蜂蜜、高果糖玉米糖浆、口香糖、糖果 西瓜、苹果、梨、杏、樱桃、樱桃、油桃、桃子、李子、芒果 ③避免摄入乳糖 已知有乳糖不耐受的患者应采用限制乳糖膳食。对于那些不进食产气食物仍有持续性腹胀的患者，建议经验性尝试无乳糖膳食。 →体育锻炼 建议肠易激综合征患者进行体育锻炼。 增加体育锻炼组每周3～5日进行20～60分钟的中～高强度的活动。 →药物辅助治疗 ①存在便秘者 对于可溶性纤维(如洋车前草/卵叶车前草)尝试治疗失败的肠易激综合征患者，建议使用聚乙二醇。使用聚乙二醇治疗后仍存在持续性便秘的患者，会给予鲁比前列素或利那洛肽。 初始剂量为：聚乙二醇粉末17g溶于8盎司水中，一日1次，可增加或减少剂量(最大剂量为34g/d)以达到效果。然而，因可出现腹胀和腹部不适的副作用，聚乙二醇的应用受到限制。 聚乙二醇治疗可以改善便秘，但不能缓解腹痛。 鲁比前列素 鲁比前列素，是一种局部作用的氯离子通道激活剂，可以增加富含氯离子的肠液分泌。对使用聚乙二醇后仍存在持续性便秘的女性肠易激综合征患者，建议使用鲁比前列素。 鸟苷酸环化酶激动剂 利那洛肽和普卡那肽，均属鸟苷酸环化酶激动剂，可刺激肠液分泌和肠内容物传输。由于其长期风险未知，利那洛肽和普卡那肽治疗肠易激综合征-C时仅用于聚乙二醇治疗后仍存在便秘的患者。 利那洛肽：290μg/日。 ②腹泻者 容易发生腹泻的肠易激综合征患者，其粪便特征是松散、排便频繁，但一日的总量正常。 对于以腹泻为主要症状的患者，建议将止泻药(如洛哌丁胺)作为初始治疗，胆汁酸螯合剂作为二线治疗。 于餐前45分钟使用2mg洛哌丁胺。止泻药可抑制肠蠕动、延长肠内容物的传输时间，并降低粪便量。 洛哌丁胺与安慰剂相比，对治疗腹泻更有效(通过减少排便频率和改善粪便性状)，但对缓解腹胀、腹部不适和肠易激综合征总体症状无效。 胆汁酸螯合剂 对于使用止泻药后仍有持续性腹泻的患者，建议使用胆汁酸螯合剂(如，考来烯胺、考来替泊、考来维仑)。然而，这些药物的应用因胃肠道副作用而受到限制，包括腹胀、肠胃气胀、腹部不适和便秘。 ③腹痛和腹胀者 肠易激综合征引起腹痛的患者，建议按需给予解痉药物。 对使用解痉药后仍持续腹痛的患者，推荐尝试抗抑郁药治疗。 对于无便秘的中度至重度肠易激综合征患者，尤其是有腹胀的患者，若其他治疗无效，建议给予为期2周的利福昔明尝试治疗。 解痉药包括：直接松弛肠平滑肌的药物(如匹维溴铵)和通过抗胆碱能或抗毒蕈碱特性起作用的药物(如，双环维林和莨菪碱)。 解痉药和薄荷油通过选择性抑制胃肠平滑肌，减少刺激性结肠运动，可能对存在餐后腹痛、排气、腹胀和排便急迫感的患者有益。 常规剂量如下: 匹维溴铵：50mg口服，一日3次。 抗抑郁药 抗抑郁药除了能改善心境外，还具有镇痛作用。 抗抑郁药用于治疗肠易激综合征腹痛时，应从小剂量开始。 阿米替林、去甲替林、丙米嗪的起始剂量为睡前10～25mg。 抗生素 对于无便秘的、中度至重度肠易激综合征患者，尤其是有腹胀症状的患者，如果其他治疗无效，建议给予为期2周的利福昔明尝试治疗。 总的推荐 对于肠易激综合征患者，评估有无提示需要额外行内镜评估的警示特征十分重要。 警示特征包括：超过最低限度的直肠出血、体重减轻、不明原因的缺铁性贫血、夜间症状，以及器质性疾病家族史，包括结直肠癌、炎症性肠病或乳糜泻。 医患互动的建立、和治疗的连续性是所有肠易激综合征患者治疗的关键。对于症状轻、间断发作的患者，不建议使用药物治疗作为初始治疗(Grade 2C)。 初始治疗为生活方式和膳食习惯调整，某些患者还需禁食乳糖和麸质，便秘型肠易激综合征患者可尝试洋车前草治疗。 对于改变生活方式和膳食习惯无效的、轻度-中度患者，以及生存质量受影响的中度-重度患者，建议将药物治疗作为辅助治疗。 由于肠易激综合征有复杂的症状表现，药物治疗应基于主要症状，每2～4周逐渐调整治疗。 对洋车前草尝试治疗失败的便秘型患者，推荐使用聚乙二醇(Grade 1B)。 对于存在渗透性轻泻药治疗无效的便秘症状的患者，建议尝试鲁比前列素或利那洛肽治疗(Grade 2B)。 伴有肠易激综合征所致腹痛的患者，我们按需给予解痉药和/或在预计会出现能使疾病恶化的应激原时给药。我们仅将抗抑郁药用于使用解痉药后仍有持续性腹痛的患者和同时存在抑郁的患者。 对于以腹泻为主要症状的患者，建议将止泻药作为初始治疗，胆汁酸螯合剂作为二线治疗。 仅将为期2周的利福昔明尝试治疗用于以下患者： 存在中度至重度的无便秘肠易激综合征，且其他治疗[如，低可发酵寡糖、双糖、单糖和多元醇(FODMAP)膳食治疗、胆汁酸螯合剂、解痉药和三环类抗抑郁药(TCA)]无效的患者，尤其是那些有腹胀的患者。 对于存在难治性症状的患者 应仔细重新进行评估，特别注意持续症状的类型、症状改变的程度、患者对药物治疗的依从性，以及是否出现任何警示特征。 |
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