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群内讨论 影像科-胡翼江： 68岁，女性，糖尿病史，右下肺mGGN，晕征+血管穿行+支气管基本通畅（部分略扩张），考虑肉芽肿性炎（真菌感染），或炎症吸收期；建议抗炎治疗后3个月复查，如无变化（腺癌不排除）建议手术。 呼吸科-钱文霞： 混合磨玻璃结节，晕征，中间密度均匀，有血管，无分叶，无毛刺，支气管通畅，无淋巴结肿大，首先考虑良性病变可能大：肉芽肿性炎如隐球菌感染，结核不考虑。 影像科-李玉洁： 同意各位老师观点，首考虑感染性病灶。
同意感染性病灶。 影像科-黄植： 右肺下叶混合磨玻璃结节，上下径偏扁，磨玻璃与实性区边界不清，部分磨玻璃影与周围肺分界模糊，穿行血管支气管扩张不明显，边缘“毛刺”长软，考虑炎性（隐球菌肉芽肿？）。mGGN 破坏力弱，毛刺软 但是没有看见卫星灶（或者蘑菇兄弟） 影像科-贾迪： 病灶边缘较模糊，外周为磨玻璃密度，中央实性部分形态尚规则，内见支气管穿行、似乎稍扩张，支气管走行自然，考虑炎性病变（霉菌感染？） 呼吸科-朱敏锋： 隐球菌感染？ 影像科-沈丽萍： 支持炎性病变（真菌感染）； 南边老师解析： 1.支气管通畅，从边上过，未进入实性区；如果是肿瘤往往支气管应该到病灶中央。 2.GGO边界不是很清楚，而肿瘤的GGO通常边界清晰，部分清晰的边缘为血管； 3.内外不一致：内部实性部分明显，按理中央密实，肺泡塌陷会比较明显、收缩性比较强，但这例病灶周围GGO边缘收缩性不强； 4.如果炎性，没症状，一般属于特异性炎症；孤立结节，晕（即边缘渐渐变淡的磨玻璃影）； 鉴于糖尿病病史，常规应先排查隐球菌。
结果 （右下肺）肉芽肿性炎。 免疫组化结果：（A蜡块）TTF-1（上皮细胞+），P40（-），P63（部分上皮细胞+），CD68（组织细胞+），Ki67（+） 特殊染色：A蜡块：PAS（-）；B蜡块：PAS（-）。 注：请结合临床及实验室检查进一步明确有无特异性感染。
病理科-严俊：PAS（过碘酸雪夫染色）阴性代表我们没有找到隐球菌；也可能是假阴性，所以还是不能完全排除隐球菌；典型的结核也不像。 后话： 炎性肉芽肿是特殊的慢性炎症（少数可以是急性肉芽肿如伤寒），可发生在急性炎症后或浅隐的逐渐发生；组织学上由新生薄壁毛细血管、成纤维细胞、炎性细胞构成，炎性细胞以巨噬细胞为主，也有多少不等的中性粒、淋巴细胞；肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽而得名。而一般的慢性炎症，病灶内以淋巴细胞浸润为主。 炎性肉芽肿常见于：一、细菌：结核、麻风杆菌、巴尔通体（猫抓病、G-）；二、梅毒螺旋体；三、真菌；四、寄生虫：血吸虫；五、异物，如纱布、缝线、铍、滑石粉；六、自身免疫性或其他原因，结节病、类风关、系统性红斑狼疮等。 本例不规则混合磨玻璃结节，密度偏高，内部浑浊，磨玻璃晕边界不清，支气管及血管穿行，炎性可能性较大！免疫妥协，临床逍遥，病灶孤立，磨玻璃晕，应考虑真菌尤其是隐球菌感染可能性。 隐球菌肉芽肿的实验室检查G及GM试验阴性；隐球菌荚膜多糖抗原试验阳性（特异性高，敏感性各异），有较高的辅助诊断价值。 边缘模糊不清的混合型结节，支气管密切相关，应与恶性病变鉴别，如腺癌、粘液腺癌结节期等。恶性病变有相应的征象，如分叶、短毛刺、空泡征、支气管充气征等。如不能排除炎性可能，可考虑让子弹飞一会，较长时间段内不能吸收的，需警惕恶性可能。 良性新生物不在鉴别之列。 鉴别： 1.肺腺癌：磨玻璃结节中常常“多纹路”、边缘清楚。可因收缩力加之小叶间隔等限制，呈现出弧形边缘、“月牙铲”等等。进展中可伴有短毛刺、深分叶、邻近胸膜出现胸膜凹陷征等。 2.转移瘤：转移瘤存在原发肿瘤病史。实性密度结节影，边缘光整圆钝，罕见支气管进入。常多发，分布具有随机性。 推荐 Take home points： 1.炎性肉芽肿可见混合磨玻璃结节，收缩力弱，即周围“毛刺”长、弯曲，且少见血管支气管牵拉、胸膜凹陷；而典型肺腺癌也可见混合磨玻璃结节，周围细短“毛刺”、血管纠集，支气管牵拉、胸膜凹陷等征象。 2.磨玻璃影与正常肺组织边界不清，炎性可能性大，但要注意恶性病变可伴发周围炎症或出血。 病例提供：张家港市第一人民医院 徐辉 编辑：黄植、严正平 审核：徐晓、南边 参考文献： 1.樊梦思, 赵红, 曹捍波,等. 基于CT平扫影像组学模型鉴别结节/肿块型肺隐球菌病及肺腺癌与肺结核[J]. 中国医学影像技术，2020，36（6）, 853-857. DOI：10.13929/j.issn.1003-3289.2020.06.011 2.赖添福, 朱志强, 林裕霖,等. 肺隐球菌病临床特征与胸部CT表现的相关性研究[J]. 实用放射学杂志, 2020, 36(6):897-900. DOI：10.3969/j.issn.1002-1671.2020.06.011 3.祝冰晶, 罗虎, 黄晓寒,等. 24例肺隐球菌病临床特征及诊断策略分析[J]. 第三军医大学学报, 2020(15):1543-1547. DOI：10.16016/j.1000-5404.202004312 4.薛佩妮, 高雪, 刘伟, 等. 免疫功能正常宿主肺隐球菌病的临床表现及影像学特点分析[J]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2020,13(02):24-27. DOI：CNKI:SUN:ZFBD.0.2020-02-004 肺部影像联盟是专注于胸部影像与临床的公益学习平台，为了进一步提高公众号质量，特向各位老师征集病例及课件。病例要求原创，图像清晰，资料完整，有病理、病原学结果或达到临床诊断。课件为原创。凡经肺部影像联盟采用均会注明病例及课件来源、作者，并致谢。入选作者可加入联盟各系列群或核心群学习。发送邮箱：914827068@qq.com。入群请加於老师微信号：lottro；张家港群（目前仅接受张家港地区）请加黄植老师微信：huangjinzhiwen |
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