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·若喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子仁。 喘家，是指平素就经常咳嗽、气喘的患者。此条文是说，有些患者有咳喘的老毛病，在得到中风（桂枝汤证）的时候，不仅有汗出恶风、脉浮缓的桂枝汤证，还有较为突出的咳嗽、气喘症状，这时候就在桂枝汤的基础上加厚朴与杏仁。 为什么患者会呈现这样的症状？历代医家认为，此类病人平素中焦湿、肺过热，除了咳嗽气喘以外，还会有一些其他的体征，比如舌苔很黄，很厚，舌上湿湿黏黏。因为热在肺，咳痰黄浓，这时候需要加杏仁去肺热、清热痰、润肺。湿在脾，用厚朴去脾的湿。所以桂枝汤加厚朴杏仁用于桂枝汤证的患者兼有咳嗽气喘（且咳吐黄痰）。我把这个（咳吐黄痰）用括号标记，意思是，在临床中，只要判断患者是桂枝汤证了，咳嗽气喘比较突出，不论有没有痰、是不是黄痰、热痰，这时就可以用厚朴、杏仁帮助止咳。 还有一种认识，历代医家认为这条文旨在解决上一条酒客不能用桂枝汤的问题。喝了酒之后，酒的标热之性会上炎，造成肺热，同时湿气累积在中焦脾胃，生痰湿。21/22/23三条文连在一起，可以这样理解，经常爱喝酒的人，不能给桂枝汤，一喝桂枝汤就会呕吐，因为常喝酒的人不喜甘。如果喝了酒，得了中风，给了桂枝汤，没好，结果咳嗽气喘加重了，就在桂枝汤中加厚朴与杏仁。经常呕吐的人，喝了桂枝汤，必定会吐脓血。 简单说，酒客、酒鬼，这些人在得了中风时，一般不给桂枝汤的，因为他们常常喝酒，处在胃虚脾寒的状态。但如果是偶尔喝了一场酒，没有对胃脾造成经年累月的伤害，只是这场酒让身体里的湿盛了些，肺热多了些，平素没有胃痛，没有经常想呕吐，那还可以开桂枝汤，只不过要加厚朴与杏仁。 以上是桂枝汤加厚朴杏子的使用时机。有一个点需要提一下，如果与上下文连起来看，桂枝汤加厚朴杏子条文中的“喘家作”极有可能是被桂枝汤引发的，如果是这样的话，还需要用心去感觉下，比如①某患者参加了一个酒局，中风了，也还没喝桂枝汤，咳嗽气喘不是很突出，也会时不时咳一下，舌苔湿湿黄黄的，这时候也要加厚朴杏仁了。②如果这个患者没喝酒，吃了一些辛辣的食物，喝了些凉饮，得了中风，也有咳嗽但不是很突出（桂枝汤本身也会微咳），也还是需用桂枝汤加厚朴杏子。③某个患者，得了桂枝汤证，咳嗽气喘表现得较为突出，也没饮食上的不妥，也是可以桂枝汤加厚朴与杏仁。所以①②即使咳嗽不是很突出，也需要用厚朴杏仁，因为肺热、脾湿的局面已经形成，临床处方时，感知这种状态是较为关键，书上只是列举了一种可能的成因。 |
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