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——辨证论治的证据思考之一 概念以学科理论为依据，来自于具体的实践。分析人们的实践，必须具备三大要素，客体、理论、思维。客体是思维对象，是自然存在的；理论规范思维活动，是先在过去的；思维是能动的，以客体为基础，受理论的制约。通过思维，理论与客体逻辑地联系起来，或者在物质形态的深度和广度上发展认知，或者在自然生命的时空联系规律上动态把握，获得与理论相一致的本质认知。 “证”概念是中医辨证论治实践的结果，以病人及其时空环境因素为客体，病机理论为规范，就诊病人的病机性质为结论，证候标识为临床证据。辨证论治思维在病机理论逻辑规范下，通过对就诊病人是什么症状、有什么时空因素、时空条件下的症状是什么病机等一系列的追问思考，形成证明证候病机的临床证据-证候标识，从而作出证候判断。 追问临床病人的证候病机是什么的思维活动，一般要经历密切相关的前后两个阶段。先是“观其脉证”－运用感官技能，根据中医四诊的脉症等理论，确认和收集疾病现象-临床症状群，了解“实际存在”的病人生活工作状况、性格特征,时空人文因素。这是“辨证求机”思维的准备阶段，要求医生抛弃一切主观因素，客观地认识临床，收集就诊病人的疾病现象，不仅要四诊合参，而且需要将季节气候、社会人文等时空情况结合一起，既要保证脉症、体征的客观真实，又要保证临床资料的全面。 在“观其脉症”完成后，就进入“辨症求机”的逻辑论证思维，分析收集到的临床资料，明确其病位、病性、病邪和病种、病形、病势等具体性质，求之，责之，辨真伪，明联系，再经过综合比较，分清轻重缓急、多少微甚，把握病机关键，最终“知犯何逆”，形成证候病机判断。经过这样的“辨症求机”思维后，“观其脉症”所获得的临床资料，便转化为证明证候病机性质的临床证据。辨证论治临床形成证据的逻辑思维，是从疾病现象的临床症状群，到疾病本质的证候病机，不是按照症状标准按图索骥。 辨证论治临床是什么的追问，归结于就诊病人的证候病机性质，临床证据体现为“辨”之后的脉症等，具体的思维活动，以“为什么”的反观追问形成的“阴阳神气”观念和病机理论为逻辑规范，阴阳五行、藏象气血、六淫七情、虚实补泻等等中医概念，在思维中构成一条完整的证据链，推论出就诊病人的疾病本质－证候病机。辨证论治思维过程，以中医理论为依据，病机原则为准绳，运用的逻辑运算子，是附着于中医理论观念的各种各样的概念，具有条理性和关联性。 人类文明发展到今天，任何思维都必须依据学科观念、遵循学科逻辑，否则杂乱无章、流散无穷，毫无意义。我们的思维，在学科观念、逻辑的规范下，沿着既定的轨道运动，通过客体的外在自然客观，逐步走向内在本真。这是运用证据推论判断的思维过程，通过合逻辑的证据链体现出来，既有起点又有终点。 辨证论治思维的核心在“辨症求机”，“辨症求机”目的，在判断就诊病人是什么样的证候病机，以就诊病人的疾病现象及其环境因素等等临床资料为客观基础。就诊病人的疾病现象及其环境因素既是“辨症求机”思维的起点，又是激发中医临床思维的外在动因。 思维的能动性是文明进步的源泉，存在两个方面，一是运用已知的理论，进行客观实践，二是根据实践结果，发展理论。在中医，可以分为理论思维和辨证论治思维。因为中医的自然时空生命属性，自《内经》后，历史上所有理论发展，都建立在辨证论治实践基础上，理论家首先是临床家。但从目的性上看，中医理论思维和辨证论治思维目的不同，存在是什么和“为什么”的区别。 是什么是辨证论治思维的目的，在于把握就诊病人疾病的证候病机。“为什么”是对临床医疗、修身养性等实践后的实际结果，进行生命和疗效的反观思维，追问为什么健康长寿、为什么疾病能够痊愈，从而找寻获得生命最佳结果的途径、方法，形成规律性的认知，上升为理论。中医“为什么”的理性思维，以生命存在为内容，联系时空社会环境。 中医在生命事实的基础上思维“为什么”，没有将生命和万事万物分隔开，也不为万事万物所迷惑，把动态变化的万千现象，联系生命，把自然事物的规律，联系生命，生命成为理性认知的归属和出发点。 《内经》作者多次指出，外部世界的阴阳联系变化，不可胜数，如果不以生命为归属，就会流散无穷。明代张景岳认为：“凡人之阴阳，但知以气血、藏腑寒热为言，此特后天有形之阴阳耳！至若先天无形之阴阳，则阳曰元阳，阴曰元阴。元阳者，即无形之火，以生以化，神机是也，性命系之，故亦曰元气。元阴者，即无形之水，以长以立，天癸是也，强弱系之，故亦曰元精。元精、元气者，即化生精气之元神也。生气通天，唯赖乎此。”清代徐灵胎《内经诠释.上古天真论》：“天之阴阳，无极生太极，太极生两仪，两仪生四象。人之阴阳，法阴阳以养身，法阴阳以治病。” 学科思维的追问是无限的，一代一代地传递下去，但具体思维的目的是一定的，达到目的，一个实践活动结束，一个具体的思维就完成使命。从思维的无限性来看，不同的思维模式，因为客观性取向区别，无限追问的走向迥然不同。如以物质形态结构为客观性取向，走向“是什么”的无限，是外向物质的无限；如以生命及其与自然环境联系的动态变化为客观性取向，走向“为什么”的无限，是生命延续的无限。 “是什么”的无限，以物的形态为根本，因为物质在微观无限可分，在宏观无边无际，这样的思维难免陷入无止境的无限之中，可能远离人类生命存在的实际需要。“为什么”的无限，以生命联系为根本，无限的联系思维，着眼于生命存在，回归于自然生命，以生命的可持续发展为准绳，受生命存在实际需要的约束。因为生命之核的不可分解、不可孤立的特性，“为什么”无论在物质形态的宏观和微观都不会走得太远，这样的无限，因生命的呼唤而具有相对性，一般不会迷失自己。 地域分东、西，思维模式总体上有东方和西方的不同，反映不同的价值取向，也许可以用“是什么”和“为什么”来概括和区别。 |
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