腺泡肉瘤病友L: 华哥点评解析: @刘佳勇 刘佳勇主任提供的正大天晴临床1b试验结果 安罗+PD-L1i治疗晚期软组织肉瘤,我斗胆来点评一下,抛砖引玉,欢迎高手批评指正!
ORR从安罗单用的18.75% 提高到本次的36.7%,看似PD-L1i立了功,其实,更可能是因为患者肉瘤类型的影响, 也就是本次临床,腺泡肉瘤患者占比较高。 2、这个临床对副作用的描述很清晰详细。可以反推出很多有用信息: 甲减自不必说,PD-L1i和安罗都会有。 免疫性心肌炎和糖尿病酮中毒,这两例患者,PD-L1i起效的概率很高,因为出现了免疫风暴效应。 气胸、腹泻和高甘油三酯血症,是安罗的主要副作用,需及时应对。 血乳酸脱氢酶LDH升高,有10%的受试者,这个可以详解一下,因为这里有值研究的学问和试验的改进点。 近年有很多文献资料指出:LDH水平升高,与肿瘤患者预后不良相关。 LDH的预后价值已被纳入肿瘤分期,不只是肉瘤,这是常识,按下不表。 LDH水平升高的患者,能从免疫检查点抑制剂ICI中受益较少。 在转移性黑色素瘤中,有著名的试验:
其实,乳酸脱氢酶,是缺氧导致肿瘤糖酵解活性增强,以及肿瘤总负荷过大 肿瘤坏死的产物,LDH水平升高与肿瘤高负荷有关。 正是因为这个缺氧+糖酵解,令肿瘤的免疫应答下降。 提醒科普一下:
因为LDH是一种胞浆酶,只有细胞膜破损时,才能进入血液,血清中LDH水平升高,是否能准确反映肿瘤LDH的表达水平,存一定的疑惑,需深入研究。 大肿瘤,高肿瘤负荷的患者,LDH水平更高,因为肿瘤坏死,才令血清LDH升高,而肿瘤坏死,主要是因为血液供应不足,营养和氧气缺乏所造成。 肿瘤缺氧和坏死,会刺激血管生成,比如血管内皮生长因子VEGF的狂增。所以,抗血管类靶向药,适时运用,短期可以增敏PD1i或PD-L1i,长期使用,可能反而压制免疫响应。 另外,LDH水平升高,是肿瘤糖酵解活性增强和缺氧导致肿瘤坏死的产物。那么,在糖酵解活性增强的肿瘤中,无论是有氧糖酵解还是缺氧时的无氧糖酵解,免疫细胞功能可能会受到葡萄糖剥夺,以及肿瘤酸度的影响。 效应T细胞的功能,高度依赖于有氧糖酵解,缺氧条件下,葡萄糖被肿瘤剥夺,效应T细胞功能下降厉害,而Treg糖酵解产生的能量依赖性较小,仍然不减。 缺氧时,肿瘤细胞的缺氧糠酵解,产生大量乳酸,肿瘤微环境明显酸化,PH值急降,效应T细胞功能进一步受限,而且乳酸据说能增加浸润髓样抑制细胞MDSCs,进一步抑制T细胞活性。
缺氧,还能上调肿瘤细胞中HIF-1a高表达,诱导肿瘤细胞和免疫细胞CD39和CD73高表达,增加ATP转化为腺苷的酶,抑制T细胞功能。 从上述原理中,可以看到:
安罗替尼联合PD-L1,只是其中的VEGF抑制剂,这一个自变量的应对,完全不足。 还有,手术局部减瘤,可以降低肿瘤总负荷,肿瘤高负荷缺氧坏死机会下降,LDH自然下降。 所以,注射PD1单抗之前,尽量局部减瘤,降低肿瘤总负荷。 还有一个试验NCT02968303: 晚期转移性恶黑患者,注射伊匹单抗(与PD1一样,也是ICI疗法)之前,先降低LDH,用的是BRAF和MEK抑制剂,降低BRAF突变(恶黑中普遍有这突变)的黑色素瘤的糠酵解活性,便LDH水平正常化。 74%患者能在8周里LDH正常化。然后再注射免疫检查点抑制剂,疗效明显提高。 以上说这么多,三个关键点: 1、安罗替尼并不是PD1i或PD-L1i上佳的增敏剂,因为除了VEGF抑制,显然还不足够,还缺糖酵解抑制,抗酸干预等等措施 2、安罗替尼作为VEGF抗血管抑制剂,短期可能有利于PD1i和PD-L1i,但不能用长了,容易起反作用,增敏变成了压制。 安罗单用,是一天12mg,吃两周停一周,与PD1i联用,需要寻找恰当的剂量和时长,甚至用药频率。 3、这种临床试验的深入思考,会联想到很多,药前局部手术减瘤、瘤注可能比系统用药更合适、PD1的单一增敏可能不足够。。。。 关于抗酸增敏免疫响应,在癌症之王“胰腺癌”的最新治疗方案中,得到较好验证: 近年美欧治疗胰腺癌,开始倾向先预处理CAFs,这样后续药物(化疗或免疫针PD1或靶向药等)容易到达病灶,且浓度达到有效值。 比如,先以热消融配合PARPi,下调MYC表达,然后mTORi就非常敏感,当然这既有合成致死原理,也有CAFs效应 比如,先以PEGPH20,靶向透明质酸,降低肿瘤压力。血管更容易输送 氧气、化疗药物或免疫细胞后,疗效大增。 这里有 预处理纤维胶质的目的,也有抗酸处理。 还有今年1月15日,Arcus的成果: CD73抑制剂AB680,预处理后,赛帕利单抗AB122联合 紫杉醇+吉西,就在胰腺癌中,实现ORR41%,PR88%的惊人成果。 改善肿瘤微环境TME,提高主药物对肿瘤的渗透到达能力,克服TME里的缺氧、pH值过低,间充质胶质障碍等等,令免疫响应大增。 抛砖引玉,供大家参考。 |
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