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丁某，男，42岁。2008年1月29日初诊。 腰腿酸痛3年。患者3年前出现腰痛，并放射至右腿，于当地医院做腰椎CT示：腰4／5，腰5／骶1椎间盘突出。两年前发现左腿放涉痛，行牵引、药物等治疗效果均不明显。 刻下：腰骶酸楚隐痛不适，牵引放射至双下肢后外侧，受寒、长时间侧卧、站立后加重，得热不能缓解；咽隐痛肿胀，口渴，大便干结；平素易感冒，常咽喉肿痛；舌质淡嫩紫暗，舌苔薄白，脉不浮，中取乏力，沉取则无。 查：皮肤白皙，扁桃体微红不肿；腰椎4／5压痛阳性，直腿抬高试验阳性。西医诊断：腰椎间盘突出症；中医诊断：腰痛；寒湿凝滞证。治当散寒除湿，拟桂枝加术附汤： 处方：桂枝15 g，赤芍药6 g，白芍药6 g，炙甘草10 g，生姜3片，大枣5枚，炒白术30 g，熟附片15 g，5剂，水煎服。 二诊（2月2日）：药后自觉腰部症状几乎消失，左腿症状缓解七成，右腿症状缓解三成，走路已不似以前酸胀；咽喉不适感消失，大便转易，质地不干；舌质淡苔薄白，脉转有力。守方再进5剂。 三诊（2月10日）：药后左腿已无不适，右腿痛苦缓解七成左右；大便正常，每日一行。自诉服药期间再未感冒，精力好转。再拟原方合桂枝茯苓丸方治疗，上方加桃仁10 g，茯苓10 g，丹皮6 g。药后症状未进一步缓解。嘱患者注意休息。随访至今已达半年，病情稳定。 按：桂枝加白术附子汤并非《伤寒论》原方，但其变化未出桂枝加附子汤、桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤等范畴。笔者运用本方治疗多例腰椎间盘突出症，发现止痛效果明显，并且病程越短疗效越好。兹就笔者对桂枝加白术附子汤方证的认识阐述如下。 从《伤寒论》桂枝加附子汤、桂枝加白术汤、甘草附子汤条文可知，汗出、掣痛、疼烦、大便硬是本方证的辨证要点。值得注意的是，“身体疼烦，不能自转侧”，“骨节烦疼，掣痛，不得屈伸”非常形象地描述了腰椎间盘突出症患者因髓核突出压迫坐骨神经而出现剧烈的腰腿牵涉疼痛，烦躁不安，辗转难眠症状。从药证分析，除桂枝汤证外，还当见有附子证和白术证。肢体关节的痉挛疼痛，严重的汗出恶风，身体肿，脉微或沉是附子证；水气内停，腰痛，小便自利或不利，大便干结是白术证。 回顾本案经过，该患者虽然无汗出、脉浮缓，但体型中等、肤色偏白、容易外感、腰腿足太阳经循行部位疼痛、舌质淡嫩偏紫暗，脉搏中取乏力，体质偏弱，也可看作是桂枝汤体质。患者并非典型的桂枝汤证浮缓脉，可能与复合了附子证的沉脉有关。腰腿掣痛是寒湿凝结经络关节，是附子证。白术治疗腰痛，在古代即有大量的经验介绍，如陈士铎认为“腰痛乃水湿之气侵入于肾宫”，而白术“尤利腰脐之气”，“腰脐之气既利，而肾中之湿气何能久留，自然湿去而痛忽失也”。腰腿沉重酸楚是有内湿之故，故用白术逐水气止疼烦。另外，大便干结也是白术的主治证，笔者观察到多例腰椎间盘突出症的患者均有大便干结的现象，重用白术后，腰痛和便秘均能得到改善。三诊时考虑到患者下肢酸麻隐痛，夜间静卧加重，是郁血证，故加用桂枝茯苓丸改善腰肢血循环，但症状未见改善。是否汤药治疗别有良法，值得探讨。 日本汉方界也对本方证作了深刻探讨，如吉益东洞《方机》说，“湿家骨节疼痛者，或半身不遂、口眼斜者，或头疼重者，或身体麻痹者，或头剧痛者，桂枝加术附汤主之”，折衷派代表浅田宗伯也曾运用桂枝加苓术附汤成功治疗过法国公使的顽固性腰背痛而一举成名，均可作为本方治疗腰椎间盘突出症的参考。 |
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