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大陷胸汤证图解 图67 如图67所示，胸部高起，心下硬满，近手则剧，从心下至少腹硬满疼痛，身体稍动则腹鸣而疼，痛苦至甚，舌燥生苔，心中懊憹，脉沉而迟者，为大陷胸汤证。仓促诊之，颇似大承气汤证，若速下之，则死，或成危笃之证。此乃表热内迫之时，水热互结而成此证。 《伤寒论》云：“太阳病，脉浮而动数(此下浮则为风云云十六字，为后人掺入，故删去)，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。” 动脉，谓动在关上，上下无头尾。（编者点评：胡希恕前辈认为脉动跳突摇摆，也就是滑的厉害，李克绍前辈认为搏动而弹指的脉叫动脉，我个人更倾向于胡老和李老的看法）微盗汗出，为表证入里之候。若恶寒止则为邪全入里，今反恶寒，是表邪未解，加之微盗汗出，亦属表未解而致。然医反误用下法，表未解，下之则表邪乘虚内陷，故不可下之。动数之脉变迟，乃结实之候。因下之而气上冲，膈内拒痛，此为气逆上冲。脉见动象，乃腹中动气奔腾之候。“胃中空虚，客气动膈”八字，为直释上文膈内拒痛之语，故有注文掺入之说。 “短气躁烦”，心下有水气，气逆上冲而短气躁烦。“心中懊憹”为心中气急。阳气乃热气，取其向外升发之意，名曰阳气，一旦内陷，则与心下水气相结，不得外散，故外无热而结于心下，因其硬故名“结胸”。大陷胸汤以大黄、芒硝散热结，甘遂逐水而奏效。 “伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。” 本证为伤寒之邪六七日而后，径直成为结胸，非由柴胡证经误下所致。脉沉而紧，为里有实热水饮之候，大凡紧脉为水饮之脉。心下自痛，按之硬，此乃与前条病情为同样轻重之证候。 “太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，硬满疼痛不可近者，大陷胸汤主之。” 太阳病非止一次而反复发汗，又加之攻下，使胃内津液殆尽，五六日大便不通，舌上燥而渴者，若单言舌上，乃示口不干燥之意。口燥，或口舌干燥者，为内实热结之候，属大承气汤证。此渴因伤津液不甚，故曰“舌上燥而渴”，当于此一句中看其深含之意。大便不通而致日晡所发潮热，其热轻微而不至大热，此类皆为审辨大陷胸汤证与大承气汤证疑似之处。本证由于汗下所致，亡津液，不大便，发潮热，其热与水互结而成结胸，故其水滞结于心下及胸胁，及从心下到少腹。须知此乃大陷胸证变证之一。 以上三条，最初一条，心中懊憹，有疑似于栀子豉汤证之外证。然栀子豉汤证以内无水气，胃中空虚，客气动膈为常见，其腹证为心下濡而无物。本证以有水气与热气相结，致心下硬满，两证有虚实之分。第二条为伤于寒邪之气，直接导致结胸，无疑似之证，为结胸证正候。最后一条是应形成大承气汤证者，因有水气，乃成结胸，故应辨其与大承气汤证之疑似处。 其他有疑似于大柴胡证者，应辨其往来寒热，但头汗出等，又有疑似于半夏泻心汤证者，心下满而硬痛者为结胸，但满而不痛者为痞。其外，尚须辨其寒实结胸无热证者及增损理中丸证。二编“辨人参汤证(下)”中，又有脚气冲心者，与结胸证有疑似处。此二证可由脉、证辨之。大凡脉沉紧而迟者，为实热结胸;四肢厥逆，脉虚微者，为寒实结胸;脉浮虚，由脚肿而致者，为脚气冲心，不可误辨。 又，病人心下痞硬不甚，胸不高突，但心下鸠尾处，仅当一指许，拒按，发作时疼痛欲死，亦为结胸。余治此病，以德本直行丸，取泻下而收效。上述诸证，不可不详审细辨。 大陷胸汤 大黄(一钱二分) 芒硝(六分) 甘遂(五分) 上方以水一盏八分，入大黄，煎六分，去滓，纳芒硝一二沸溶后，纳甘遂末，顿服。 大陷胸丸证图解(附一方) 图68 如图68所示，胸骨高起，心下按之硬而不痛，常项背强急，俗称鸡胸，亦即所谓龟胸。本证多因胎毒所得，并非一时剧证，故无伏热或疼痛不可近手。 柔痉者，身体强，几几然。几几，为项背强直貌，俗称猪伸颈或反顾。此乃结胸之邪，迫及项背，故使项背亦强如柔痉状。若以大陷胸丸下之，项强则和，一如常人。不言“愈”而言“和”者，因有邪结，与形体有关之意。 若论用大陷胸汤与大陷胸丸之区别，和抵当汤与抵当丸之意略同。若有外邪所致或实热所致，一时所成之剧证，则以汤攻之，兼行解热之法。《伤寒论》云：“此本柴胡证，医以丸药下之，非其治也。”亦即此意。或治胎气受病，或攻逐血块等陈病痼疾，汤药不能专力除结滞之毒，故以丸药治之。是故所谓龟胸、龟背及哑痫类得于胎毒之疾，渐增其毒，佝偻病疾，终生不愈。 佝偻病见于老人村夫，俗称背锅。此证《奇览》以为属葛根汤证，盖非也。既云“结胸，项亦强”，可知结胸项背强急，若成龟背者，当知为结胸邪重而致。 附 方 大陷胸汤又方 上五味，以水一合四勺，煮取六勺。 上方载于《玉函经》，以今《金匮要略》《伤寒论》不载此方，故此标出，亦一方也。本方较前述大陷胸丸力缓，以其方意考之，痰饮结实积于胸中，气上冲，心中痞硬、挛痛者，可试用之。 大陷胸丸 案：以葶苈真赝不分，白芥子可代之，以古方控涎丹中用白芥子而推知。 |
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