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【摘要】随着郁证患者日益增多，中医需要进一步思考治疗策略。认为应以疏肝理气解郁、养心安神定志为主要治法，面对郁证患者临床表现具有多样性和广泛性的特点，辨证论治不可机械教条而应圆机活法。怪异症状是郁证临床表现的主要特点，在前人怪症从痰论治、从瘀论治的基础上，提出“怪症从郁论治”的观点；对于病郁同存者，强调病郁同治，同时结合心理情志疗法。尽管现代医学已经开始从生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，提出了心身医学概念，但迄今为止仍然强于治“病”而弱于治“心”。中医千古以来以人为本，处方用药强调根据患者的个体化情况如法加减进退，追求心身并治，病心兼顾，与现代生物-心理-社会医学模式不谋而合。当今社会人们面临的生活压力陡增，由心理失衡导致的郁证病患越来越多，这就需要中医在传统认知的基础上进一步思考郁证相关的治疗策略，以更好地满足临床的需要。肝主疏泄、心藏神，情志性疾病与肝心两脏的功能失调密切相关，故临床治疗郁证宜采用疏肝理气解郁、养心安神定志的方法(尤其适用于因郁致病的显性郁证和狭义郁证)。对于部分因病致郁、隐性郁证以及广义郁证患者，或许其肝气郁结、心神失养的临床表现并不明显或典型，但只要通过四诊辨识其郁证形态并把握郁证的本质病机，便可运用或辅助运用上述治疗法则。实践证明，疏肝、养心方药对于精神神经障碍类疾病或躯体障碍类疾病，如部分癔症、神经衰弱、部分躯体形式自主神经功能紊乱等，均有良好的治疗作用。现代药理研究表明，很多中药和经典方剂具有明确的抗抑郁作用。其中常用的中药有紫苏、葛根、柴胡、连翘、知母、郁金、合欢花、厚朴、佛手、积雪草、银杏、石营蒲、远志、酸枣仁、姜黄、红景天、槟榔、人参、黄精、甘草、淫羊霍、白芍、刺五加、五味子、巴戟天等；常用的方剂有小建中汤、柴胡加龙骨牡砺汤、柴胡疏肝散、甘麦大枣汤、百合地黄汤、逍遥散、酸枣仁汤等。调畅气机是治疗郁证不可忽视的重要一环。诚如清代李用粹在《证治汇补·郁证》中所云：“郁病虽多，皆因气不周流。法当顺气为先，升提为次。”清代费伯雄《医方论》亦认为：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有。”因此，临证治疗郁证，无论患者有无痞满，均应重视运用理气药物，如香附、佛手、郁金、积壳、积实、青皮、陈皮、木香等。情志刺激除致肝郁气结外，更可暗耗心血致心神失养，故应择机选用养心安神定志类药物，如茯神、石菖蒲、龙骨、牡砺、代褚石、珍珠母、远志、淮小麦、酸枣仁、夜交藤、合欢皮(花)、玫瑰花、龙眼肉、麦冬、五味子等。所谓在治疗郁证时重视疏肝理气解郁、养心安神定志，就是在辨识郁证形态的基础上，更加积极主动地运用或辅助运用此类方药。由于郁证的临床表现具有功能性、多样性、广泛性、复发性、怪异性这五大特点，并非一概按照或遵循某种特定的病机集成，因此难以完全做到辨证论治；或即使努力做到了辨证论治，理法方药亦难保逻辑严谨，有时甚至被表面现象所迷惑、所误导(不识郁证的形态及其病机本质，可能会作出错误而无效的辨证论治)。隐性郁证、广义郁证可以表现出形形式式的躯体症状或“医学难以解释的症状”(medicallyunexplained symptoms，MUS)，如阳痿、遗精、头痛、心悸、胸痹、小便频数、脘腹痞胀等，乍看之下似属“普通”的中医病证，实际上有可能是因于较为隐匿的情志不遂所导致的郁证，属于郁证的“变证”，乃是神经症或自主神经功能紊乱所致。倘若不察郁证的形态及其病机本质，只知按照常规方法辨证论治，很可能导致治疗无效，或疗效难以重复。郁证形态的多样性及郁证临床表现的复杂性，决定了临证切不可机械教条地遵循辨证论治，而需要“圆机活法”。圆机活法是中医临证思维的最高境界，取决于对病证本质病机的深邃洞察力及对方药特性的透彻理解力。对郁证而言，圆机活法就是要抓住郁证的病机本质施治。例如，对于阳痿、遗精、小便频数等看似普通的“肾虚”病证，如能辨识患者的郁证形态，如能判断其为郁证的“变证”，便不会机械教条地采用补肾益精方法进行辨证论治，而是可能采用疏肝理气解郁、养心安神定志等其他方法进行治疗。诸如此类，不可不察。据《辞海》释义，怪者，奇异的、不常见的、怪异、怪诞。古籍中的“怪民”是直接指精神失常的人。《周礼·天官·阁人》有载:“奇服怪民不入宫。”郑玄注：“怪民，狂易。”柳宗元《与肖晚书》：“谤语转侈，嚣嚣嗷嗷，渐成怪民。”这里所说怪症(怪异症状)的定义与《辞海》的解释同中有异。相同的是，怪症指症状怪异、荒诞不经，如自觉心里痒痒的（非文学性表述)，如自觉音乐声萦绕脑海不去，如奔豚气等。不同的是，怪症患者的有些症状本身并不算怪异，但其解释不合逻辑。如胸骨后闷胀持续2年不去，患者固执地认为是由2年前某次食辣椒引起，诸如此类。以上两类均属怪症，其共同点是用一般已知的病因病机或医学常识难以合理解释，甚至不符合一般的生活常识。当然，所谓不能作出合理的医学解释是相对而言的，如果从郁证的角度、从精神神经症的角度来看，也许“见怪不怪”。怪症是广义郁证的临床表现特点之一，一般多责之于郁，从来郁证多怪症。怪症与疑难杂症也有某种内在联系，所谓无怪则不疑、非异则不难、病因怪异而疑难。因此，怪症多属疑难杂症，疑难杂症多有怪症。如此，疑难杂症与郁证便具有某种内在联系，即与怪症一样，疑难杂症大多属于隐性郁证、广义郁证范畴的疾病。中医早就观察到临床上怪症的存在并提出了相关的治疗策略。例如，朱丹溪最早提出了“怪疾多属痰”的观点。再如《素问·缪刺论》篇认为奇病多瘀：“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢于大络，而生奇病。”当代医家颜德馨也指出“怪病必有瘀”。在诸家“怪症从痰论洽”“怪症从瘀论治”学术观点的基础上，笔者根据怪症为郁证主要特征之一这一临床事实，进一步提出了“怪症从郁论治”的学术观点。怪症从郁论治是指对于临床表现怪异的隐性郁证或广义郁证患者，不妨从郁论治，即采用疏肝理气解郁和(或)养心安神定志为主的方法进行治疗。笔者的临床实践证明，对一些怪症患者用盐酸舍曲林(左洛复)、氟氟哌噻吨美利曲辛(黛力新)、米氮平、帕罗西汀等抗抑郁、抗焦虑西药治疗后，其怪症可以减轻或消失，证明怪症多属郁证、怪症从郁论治的观点可以成立。怪症从郁论治是对怪症从痰、从瘀论治的补充和完善。怪症从痰、从瘀及从郁论治三者之间具有内在的生理病理联系。在生理情况下，气机正常则津液代谢输布正常，无以产生痰(饮)湿；气行则血行，无以产生瘀血。在病理情况下，气滞可以引起痰阻、血瘀，痰瘀又可加重气滞。从郁论治是指通过疏通气机，以助化痰和活血。因此，疏肝理气从郁论治是从痰、从瘀论治所难以替代的郁证治疗法则。郁证是由情志不遂导致气机郁滞，进而导致痰瘀病理产物，影响多个脏腑经络，从而产生广泛而多样的症状。通过从郁、从痰、从瘀之“三从”治疗，可收疏肝理气解郁、养心安神定志、蠲（juān ，除去，免除）痰、化瘀之“四德”。“三从四德”是中医治疗郁证的基本而常用的法则与原理。需要指出的是“从……论治”的提法本身具有一定的模糊性，多少含有“即使并不具备典型的痰阻、血瘀、肝郁之证候，但不妨可以试用从痰、从瘀、从郁的方法进行治疗”的意思。临证并不总能遇到典型证候，“三从”治法亦需圆机活法。 “重视疏肝理气解郁、养心安神定志”也罢，“怪症从郁、从痰、从瘀论治”也罢，都是对郁证“辨证论治不可机械教条”的补充阐述。病郁同存是郁证患者常见的形态，而中医能够发挥病郁同治的优势。无论因郁致病还是因病致郁，郁证都需注意病郁同治。所谓治病毋忘医郁，郁去则病易瘥（chài，病愈）；解郁毋忘疗病，病减则郁随轻。倘若仅强调治郁而不及疗疾，则病不去而郁亦难消。如同《郁证形态论》所论，病郁同存之病，不仅是指现代医学的器质性疾病和功能性疾病，还包括中医病证之病。中医病证与现代医学功能性疾病既有联系又有区别。现代医学的器质性疾病(除隐匿性或亚临床型的疾病外)与功能性疾病大多可以表现出中医的病证，但中医病证的内涵更加广泛，既包含了现代医学的器质性疾病和功能性疾病(包括自主神经功能紊乱)，还可能包括了现代医学目前无法明确诊断的各种疾患、机能失调及不适状态。其中中医所重视的人体的机能失调或不适状态，正是现代医学所忽视或无能为力的。对于病郁同存者，积极治疗其原发疾病或病证，减轻由之带来的痛苦与困扰，恢复机能，调整状态，如此则精神情绪自然转佳而得爽快，郁更易除。例如，对于痛经或热入血室证并有气从少腹上冲胸咽的奔豚气患者，直接治疗其痛经或热入血室证，则随着痛经或热入血室证的减缓，奔豚气自会消失。一方面，患者的痛苦得到减缓，则继发于疾病或病证的自主神经功能紊乱或郁证自能轻减；另一方面，症状轻减无异对患者可以起到良好的积极的暗示作用，不仅有利于患者树立战胜疾患的信心，从而也有利于因病致郁的减缓。查阅当代数百篇中医治疗郁证的文献，所用治疗方法可谓应有尽有。有从气血津液辨证论治者，有从肺、肝、心、脾、肾、脑及五脏兼顾等脏腑辨证论治者。其中又包括疏通气机法、温补法、和解少阳法、通腑泄热法、活血化瘀法、养阴行气法、温肝法等等，不一而足。分析其原因也许有多种，但其中有两点是客观存在的：其一，郁证有狭义和广义之分，广义郁证的病机泛指风、湿、寒、热、气、血、痰、火、湿、食等病邪郁滞表里、脏腑、经络，是以治疗外感六淫、内伤七情、饮食劳倦、痰饮瘀血以及调理气血、恢复阴阳平衡，皆属解其郁滞病机；其二，因病致郁者的疾病或病证各式各样，原发病机各不相同，故治疗方法自然也会多种多样。心理咨询疏导疗法、精神分析疗法、催眠疗法、认知疗法和行为疗法等非药物治疗方法也是治疗郁证的重要手段，需要医者具备一定的专业知识，最好掌握，起码懂得。心理疗法在古代中医学中称为情志疗法，是历史上广为流传的最有故事情节、传奇性和富有浪漫主义色彩的治疗方法。嬉笑怒骂皆成治疗措施，往往可以起到药物难以达到的治疗效果。心理疗法的效果还与医生的威望有关，患者对医者的信任和崇拜是暗示作用取效的基础。名医妙手回春固有赖于其医术精湛，与其名望也不无关系。安慰剂的疗效有时可高达50%以上，即为例证。轻瞧中医者的理由之一便是认为中医个体化治疗不能排除安慰剂效应的可能性。这些人其实不知道安慰或暗示本身就是治疗郁证的一种常用而有效的方法，古今中外普遍采用，西医也莫能例外。 难治性郁证是指与先天遗传、气质禀赋、性格人格有关的易感人群所患的郁证，除非更换基因、彻底改造世界观和价值观、转变性格、重塑人格，否则，企图单靠药物治愈有一定的困难。但不容忽视的是，同情、开导、鼓励、安慰、动员等从精神层面所激发的力量有时是无比强大的。正如美国纽约东北部萨拉纳克湖畔的特鲁多医生的墓碑上所镌刻的铭文所示：“有时治愈，常常帮助，总是安慰。”这对普通患者是如此，对郁证患者更是如此。
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