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但麻瑞亭在应用时，对下气汤原方进行了增减，最常用的药物为半夏、茯苓、杏仁、甘草、白芍，常以活血疏肝之何首乌、牡丹皮取代五味子与贝母，又常以橘红代陈皮。这可能是考虑五味子之收敛、贝母之寒凉，不大适宜于湿气之消散与胃气之下降。而牡丹皮化瘀血作用比较强，何首乌补肝肾，以顾护下元。 下气汤的临床应用指征不是可以用几个症状所概括的。以麻瑞亭所言，下气汤适宜证候应当是：脾土不升，运化失职；肝木左郁，失其疏泄；肾失统摄，腰冷宫寒；胃气上逆，恶心呕吐；心火上炎，神不守舍；肺金右滞，咳喘痰逆。脾胃犹如树干，树干既瘁，未有枝干不摇者。“所以心肺肝肾之病，多因脾胃燥湿之偏胜，气机升降之逆乱所致。”（麻瑞亭《医林五十年·脏与腑篇》）中气立则四旁和，中气健则五脏安，这就是为什么下气汤可以用于五脏六腑疾病的缘由。 麻瑞亭应用下气汤（包括经麻瑞亭改进过的下气汤），其随病随证的化裁规律如下： 肺热咳喘 加北沙参、芦根、薏苡仁、全瓜蒌等； 咳嗽吐血 加棕榈炭、生地炭、柏叶炭等； 遗精盗汗、气短 加生龙骨、生牡蛎等； 胃脘痛 加元胡素、郁金、乌贼骨等； 臌胀 加猪苓、泽泻、泽兰、丹参、车前子等； 胃下垂 加苍术、枳壳、白术等； 泄泻 加肉豆蔻、干姜、党参等； 溃疡性结肠炎 加枳实炭、罂粟壳等； 肠结核 加厚朴、火麻仁、泽兰等； 冠心病 加郁金、元胡素、柏子仁、丹参等； 心肌炎 加柏子仁、白蔻仁、龙眼肉、白茅根等； 眩晕 加夏枯草、杜仲、茺蔚子等； 半身不遂 加决明子、杜仲、地龙、白僵蚕等； 慢性肾炎 加猪苓、泽泻、桂枝、泽兰、车前子等； 淋证 加桉树叶、白檀香、半枝莲、冬葵子等； 再生障碍性贫血 加红参、沙参、补骨脂、鹿角胶、当归等； 阳痿 加阿胶、淫羊藿、阳起石、补骨脂等； 癫狂 加小陷胸汤、蜀漆、朱砂等； 风湿历节 加鸡血藤、路路通、土茯苓、青浮萍等； 瘿瘤 加蒲公英、昆布、海藻、全瓜蒌等。 书中还有下气汤治疗妇科疾患的经验，值得借鉴。 【对比应用】 既然下气汤应用那么广泛，它与比较常用的健脾养胃方如小建中汤、黄芪建中汤、补中益气汤、益胃汤等，如何鉴别应用呢？从作用机理上讲，小建中汤得以温中，黄芪建中汤得以补虚，补中益气汤得以升清，益胃汤得以滋养，而下气汤得以降浊；如将它方作为补益剂、升清剂，那么下气汤就是祛邪剂、降浊剂。 考《四圣心源》在叙述下气汤证候时言：“凡痞闷嗳喘，吐衄痰嗽之证，皆缘肺气不降。而肺气不降之源，则生于胃，胃土逆升，浊气填塞，故肺无下降之路。”此文是说，由于胃气逆升，才使肺气不降，胃气逆升是源头，而肺气不降是支流，故应用下气汤时，常以胃气不降，湿浊不运为证候指证。麻瑞亭在具体应用时，特别注重舌象。在所述47种病证中，都有舌象记载，几乎都是腻苔，多数是白腻苔（或薄腻或厚腻），少数是黄腻苔。这是湿邪内停的重要指征，舍此就应慎用下气汤。在遣方用药时，笔者也慎用五味子，感觉到它有点酸收，不利于湿浊之运化。而常常加入藿香三味饮（藿香、佩兰、砂仁），以加强芳香化湿的作用；或三花汤（厚朴花、代代花、佛手花），以利于湿浊秽气之消散；或三芽汤（麦芽、谷芽、稻芽），以疏理肝气之郁滞；确实有热象者，可以加入黄连（左金丸）、连翘，以清散中焦之湿热；或呕恶不止，可以加入刀豆子、竹茹、炒莱菔子等。 《四圣心源》中还有达郁汤、地魄汤、天魂汤等，都含有调理中气，以运四旁的含义，这是黄元御留下来的一笔财富，是中医花园里的一枝奇葩。随着时间的推移，人们对它的认知会越来越清晰，而造福于百姓的事例也会越来越多。 |
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