白发伤寒论|第五讲（32.33）

第五讲

讲述：白发渔礁

编辑：达生   

标蓝：原文   

标红：药证   

标绿：知识点

32条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

这是非常经典的一条条文。首次提到太阳与阳明合病这个概念。我之前讲过合病，太阳和阳明合病，挑严重的一经治，就可以了，治太阳或者治阳明。这条就是一个例证，很明确。

太阳和阳明合病，必下利，葛根汤主之，不是说太阳和阳明合病肯定会下利，而是要用葛根汤的话，就应该有下利。

下利是什么意思呢？我认为葛根汤的下利不是拉肚子，而是便溏。就是大便一天一次，大便不成形，这叫下利。为什么这么说呢？因为第34条，后面有下利不止，就是如果拉的严重的话，会有下利日数十行、下利不止、下利清谷这样的字眼出来，如果只说下利，可能只是便溏。所以问诊单里有问，大便怎么样啊？是成型还是便溏的啊？如果便溏就是下利。

上节课说到，汗解不得就用下解，如果用桂枝去桂加茯苓白术汤，整个趋势是下解。小柴胡汤是汗解，大柴胡汤是下解。有的人说，我一看病先辨阴阳啊，辨什么阴阳，不用辩阴阳！一个人发烧感冒，我先辨抗病趋势。人体自身的抗病趋势，是往上抗病的还是往下抗病，救人是想把它汗出来呢，还是想把它下出来拉出来。

一般往上抗病，会有什么症状呢？头痛，发烧，全身痛啊，或者四肢肌肉痛，或者说出汗。能出汗就不会痛，不出汗才会痛。脉呢，就是脉浮。哪些症状提示向下的抗病趋势呢，比如说拉肚子，腹痛，便溏啊，其实就是身体想下解。想下解的时候，可能脉是沉的，人体整个趋势啊想向下。

上解的时候，用桂枝汤是吧，读到后面会知道麻黄汤也可以，这条葛根汤也可以。下解的时候呢，如果腹痛的话，可以用带芍药的方子，带茯苓的方子，茯苓顺势而下，还有带大黄的方子，大黄是最最明显的一个。

第32条就是说，如果一个人的抗病趋势，它既是往上的，又是往下的，因为有下利嘛，葛根汤主之。既有往上的趋势又有向下的趋势，建议你用葛根汤。为什么？因为葛根有一个提水的作用。张仲景喜欢抗病只在单线作战，他不喜欢人体即汗解又同时下解。泄药和发汗药一起吃，可能强壮一点的人没事，吃完拉一次发汗一次好了。但是有些人可能弄完以后会特别虚，所以要集中优势兵力，把病毒把细菌赶出去嘛。

在临床中碰到，有人便溏，说明有向下的趋势，同时有发烧，有出汗，头痛，有向上的趋势，这个情况下就用葛根汤。因为葛根能把下利的水提上去，本来下利的话有一部分津液在肠胃里面，用葛根就能把肠胃里的水提上去，提到肺或者提到表。把下解的趋势阻断，全力上解，这是葛根汤的作用。也是第32条的意思，你看32条有没有说脉呀，有说脉浮吗？没说啊，有说脉沉吗？没说啊，什么脉都没说，为什么？有可能是脉浮有可能是脉沉都有可能的，因为趋势有上有下，说不准。这也是葛根汤比桂枝汤安全的原因，桂枝汤没这个功能。

太阳与阳明合病必自下利葛根汤主之，没有说不出汗，出汗的也是葛根汤，不是说出汗的就用桂枝加葛根汤，还是葛根汤。为什么这么说呢？因为上边毛孔，虽然有些地方出汗，可能还有些地方堵住了。堵住了以后，表面觉得出汗了，用桂枝加葛根汤，葛根把水提上来，桂枝去解表。但是提上来以后，毛孔万一还是闭合着的呢，有些照样解不了，反而更烦躁啊，所以桂枝加葛根汤比单纯用桂枝汤更危险。葛根汤里面的麻黄可以确保上面毛孔打开，葛根提上来的水可以用做发汗，不会憋在体内。

有人觉得，出汗用带麻黄的方子有点慌。不用慌，为什么？上节课也说过了，桂枝汤是有汗的，麻黄汤无汗的，那麻黄桂枝各半汤是有汗还是无汗？桂枝二越婢一汤是有汗还是无汗？既有汗又无汗这叫薛定谔的汗是不是？所以这些方有汗没汗都可以用。桂枝二越婢一汤，把石膏去掉加葛根就是葛根汤，所以有汗一样可以用葛根汤。因为条文里说太阳和阳明合病，必自下利，葛根汤主之，并没有提到有汗没汗。

有的人觉得，有下利，想往下解，是不是下利会有腹痛呢？没有腹痛。读后面会知道，腹痛是芍药证，芍药量大能治腹痛。我们也知道，桂枝汤的条文里一个腹痛也没有。腹痛也好，胃痛也好，都包括进去啦，就是肠胃这边不舒服。用桂枝汤必须是肠胃挺好的，如果胃稍微有点不舒服或者说有点腹痛，那就变成28条啦，就是桂枝去桂啦，服桂枝汤可能是没效的。

既然桂枝汤三两的桂枝三两芍药，也治不了腹痛。葛根汤芍药才二两，桂枝也就二两，不仅用桂枝，还要麻黄发汗，葛根其实也发汗，桂枝、葛根、麻黄三个一起发汗，就二两芍药在这抵消一定副作用，你觉得它还可能治腹痛吗？不可能。所以太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤证，是没有腹痛的，只是便溏而已。比如说便溏，一天拉两次还凑合，一天拉三次就有点下利不止的味道啦，一般一到两次还能接受，而且没有腹痛，便前不能有腹痛，便前有腹痛就不对了。

 

33条：太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。

有几点要讲，首先我一直强调不能合方，不能加减。我一直强调东汉末年第一戒是什么？戒加减合方。就是说《伤寒论》，《金匮要略》上出现过的方子可以用，没有出现的方子不要用。胡老常用小柴胡加石膏汤，咱们不要去用。胡老还喜欢用什么？比如说桂枝汤加桔梗啊，这种不要去用，不要去轻易的加减。去用张仲景用过的方，千百年来反复用过的，没问题，安全性上有保证。

这些药理到底是怎么样的，它起什么作用是不知道的。不是这个药就治这个病，很明确，不是的，我们还只是在猜测的过程中。

就像今天张熟地说，为什么小柴胡加茯苓白术没效？为什么小柴胡就有效？不知道为什么，没有什么道理的。就是小柴胡有效，小柴胡加茯苓白术没效，经方里没这个方子。张仲景半夏和白术一起用的方很少，基本没有。比如小半夏加茯苓汤，为什么不加白术啊？柴胡加龙骨牡蛎汤，茯苓也有，桂枝也有，苓桂术甘基本都具备了，为什么没有白术？为什么半夏厚朴汤有茯苓没有白术？为什么苓甘五味姜辛夏汤没有白术？不要问我为什么，我不知道，反正他没用过的我是不用的，因为有可能用了以后，本来能治病的，结果弄得不能治。

你没合方用了以后没效，那证明你方用错了，就是自己水平不够，承认自己错了嘛。有些人总是觉得，方里多一个药，多兼顾一点或者合方多兼顾一点，病就能好，哪这么简单，如果这样的话，张仲景四五十味药通通用下去，每次煮一大锅，什么病不都好了吗？并不是这样的，病是有侧重点的。

人体的正气或者说免疫力吧，是有关注点的。现在科学家觉得疫苗很好，发现什么都打疫苗，真的有这么好吗？不是的。比如被狗咬伤了，去打狂犬疫苗，相当于免疫系统的一部分注意力，会分散到狂犬疫苗上。为什么疫苗一般是只管一年，一年以后要重打，如果人体免疫系统足够厉害，可以兼顾很多的话，为什么还要忘记呢？直接就永久继承下来就好了。就是因为人体免疫系统的精力不够，才要灵活地应对各种问题。打疫苗后，身体的抗病能力会被分散掉一部分注意力，这时候人体抵抗其它病毒的能力会变差。如果把世界上所有疫苗都打一遍，那死定了。

书归正传，葛根加半夏汤，不下利，但呕者加半夏，这里出来一个药证就是呕吐加半夏。我讲课的重点不是推导药证，所以我碰到药证直接就讲出来了，不去详细讲推导过程。半夏有呕吐，也有咽喉异物感，半夏厚朴汤的咽中如有炙脔，是半夏证，然后还有个半夏证，不感觉口渴，喝水少，这几个都是半夏证。所以看到葛根汤证的同时，发现基本不喝水，总忘记喝水的可以加半夏，或者有异物感，也可以加半夏，不一定要呕的。

这里32条，33条，一个下利，一个呕，这两个是一对。我们现在知道，整个消化道从嘴巴到肛门出来是一条通路，可能古人也发现了，消化道有问题，表现在下面就是下利，表现在上面就是呕。所以在黄芩汤条文里，若呕者加生姜半夏，写法跟这条如出一辙。还有后面各种条文，比如说真武汤，四肢沉重疼痛，有下利，后面又说或不下利或呕者，其实这么说是有针对性的，就是下利和呕有点等价的意思，后面讲到的时候我再明确的说一下。

胡老说，如果一个人确定是葛根汤证，他又呕又下利，也可以用葛根加半夏汤。不一定非要不下利但呕者，条文只是表达，可能往下解，也可能往上吐，是消化道有点问题的这个意思。