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作者：王海龙，张子彬，庞汐澄，郑筠，等整理讨论 医案：亮亮，男孩，6岁，慢性咳痰喘病史3年 6.21日一诊 主诉： 1、昨天夜里短时间出现喘憋，一度无法呼吸，需要很大力呼气； 2、咳嗽 刻下证：打喷嚏流鼻涕（色白），有痰（色白稀），大便不成形一天1次不臭，纳可，咽部异物感，汗出正常，口中和，不渴喜热饮，精神可。舌淡苔薄白有红点，脉细弱无力（孩子妈妈自己摸） 辨证：病位：太阳少阳太阴；病性：阳； 六经：太阴少阳太阴合病，外邪里饮 方：小青龙去麻黄+半夏厚朴汤+小柴胡加减 柴胡10，黄芩6，桂枝9，五味子6，干姜9，细辛9，炙甘草9，炒苦杏仁9，白芍9，姜半夏12，厚朴9，炒白术15，苏子6，陈皮10。自加生姜大枣。 注：辅汗法发汗失败，家长放弃发汗。一剂药喝完，晚上喘消失，咳嗽减轻一半。 一诊加小柴胡，不是因为六经有少阳，也不是为了和解少阳。是因为孩子当时舌头尖红（图下），舌头上有小红点，摸不到脉我不确定是不是有内热，借鉴了马老师的思路加上试试看，一诊主要目的就是太阳太阴的外邪里饮。 6.22日二诊 主诉：1、早上开始发烧38.5度；2、咳嗽 刻下证：有痰（色白稀），手脚凉，纳差，小便黄，腹泻大便稀一天三次，屁臭，不渴喜温水。无打喷嚏流鼻涕，无汗，不恶寒，无头疼身疼无咽痛咽痒。 舌淡苔薄白，脉细弱无力 辨证：病位：里；病性：阴；六经：太阴 方：理中汤+半夏厚朴汤 党参6，炙甘草6，炒白术10，干姜10，姜半夏12，厚朴9，茯苓10，苏叶10，陈皮10，炒苦杏仁6，莱菔子10。 注：发烧开始后表证消失，腹泻突出，考虑是不是腹泻原因导致发烧，上方一剂不退烧，夜里家长给吃了美林，无汗出，夜里退烧第二天早上又烧。 6.23日三诊 症状和前一天一样，不再腹泻，依旧没有表证。 辨证：病位：里；病性：阴；六经：太阴 方：三仁汤+藿朴夏苓汤加减 杏仁10，滑石9，白蔻6，厚朴9，薏仁10，姜半夏12，茯苓10，泽泻6，猪苓6，藿香6，佩兰6，莱菔子10，炒白术10。 注：排除了表证，排除了半表半里证，只剩下了湿瘟可能性，想试着治一下看看，结果一剂喝完无效，到晚上烧到40度，求助马老师。 6.23日晚上重新问证： 主诉：发烧39.8度，咳嗽， 证：一天打喷嚏3个，同时有一点鼻涕（其他时间没有），有痰，痰白，纳差，小便黄，大便溏一天一次，喝温水，脚凉，手心热。无汗，不怕冷，无身疼头疼咽痛咽痒，无口干口苦咽干。 注：表证又出现了。 辨证：病位：太阳太阴阳明合病，外邪里饮 马老师方：麻黄10，桂枝10，炙甘草10，干姜6，细辛6，醋五味子6，白芍10，葛根30，生石膏30，黑顺片10，陈皮10，苏梗10。 6.24日早上，已退烧体温37度 庞汐澄讨论： 1、表证从发烧开始消失了，一天半之后又出现了。这是为什么？六经传变是从表入里由浅入深的过程，肯定不能反着传变。那是什么原因导致了表证消失？会不会和我前一天的用药有关。 2、表证是正邪交争于表，欲汗不得汗的状态，所以才需要解表，但这个状态在症状上看不到。 3、表证诊断标准有一条：急性的外感的呼吸系统为主的时候，高度关注有无表证的存在。这一条我的理解是不是有误区？我理解的是：急性、外感、呼吸系统为主的时候，要考虑有表证的可能，但还需要表证其他诊断标准为佐证（马老师常说的一个好汉三个帮？） 郑筠讨论： 第一诊我认识是有表证的，有打喷嚏流鼻涕，脉沉细无力，那就已经是少阴证，一诊就没有太阳，为什么出现发热了，就是一诊表没有解，辅汗失败，正邪仍交争再表，所以出现了发热。脉沉无力机体功能不足，要加强壮机能的药，没有入少阳所以用小柴胡无效，所以我们治疗的效果不佳，这是我的理解，老师指正！ 王海龙讨论： 首先患儿6岁却咳痰喘病史3年，并结合症、舌、脉等可以确定太阴病痰饮水湿证无疑。初诊患儿有打喷嚏流鼻涕，考虑存在表证。那么问题来了，这个表证到底是太阳还是少阴呢？如果脉诊准确的情况下应该考虑是阴证。即少阴太阴合病夹饮。少阴太阴合病夹饮典型代表方应为麻黄附子细辛汤。但患儿初诊时有汗出，且里饮较重，可选小青龙去麻黄加附子强壮温阳解表化饮。 二诊患儿喘停，咳嗽减半，但出现发烧且伴有腹泻，【163】条桂枝人参汤的协热利？刻下患儿虽未有鼻塞流涕喷嚏，头身疼痛等典型表证。但患儿就一定未有表证吗？服用美林对表证有没有掩盖作用？假如此时有表证存在，我们是表里同治，还是先救其里呢？【372】下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤；攻表宜桂枝汤。【91】伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。 二诊时患儿出现无汗，是下利津伤还是表证欲汗出而不得汗出？ 三诊患儿腹泻止而烧不退，是表不解还是饮郁化热呢？三仁汤合藿朴夏苓汤无效，结合四诊马老师的方药，以方测证有表证存在。且用到附子，考虑其表为少阴。如果按这个思路考虑的话患儿初诊表证应为少阴。若初诊表证为太阳的话，那到四诊就是邪陷少阴了。因其小便黄，手心热，不恶寒考虑有化热之势故加生石膏。 本案给人的思考：1、患儿主诉包括本案的脉诊存在主观性，对我们的辨证有一定的影响。2、西药解热镇痛剂对表证到底有没有掩盖作用？3、表之症解后外邪未尽，会不会死灰复燃？或者表解再次外感。【57】伤寒发汗已解。半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。4、关于表里同病治则的掌握，是先表后里、是表里同治、还是先里后表？5、辅汗法的重要性，如果一诊辅汗后汗出还会不会有后续？6、有是证用是方，有是证用是药。 张子彬讨论： 一诊看来患儿热像不明显，反倒舌润苔腻痰稀白喜热饮反应太阴因素存在。一诊表证明显未用麻黄，苏叶改苏子，且未用辅汗法发汗。看到明显表证且未发汗，可能导致二诊时的热像，考虑表证入里化热，也有湿化热的可能。可是二诊的下利不清楚是协热下利还是太阴病的下利。 发热是正邪正邪交争，家长给服用美林之后，无汗出，考虑海龙哥说的压症状。西药味苦，按中医来说可以理解为苦寒，其目的为退烧，所以没有顺应人体，无汗出，所以表证未解，三诊时表证继续出现。 后马老师开小青龙加石膏附子，三诊热像已经很明显了，所以石膏用了三十，葛根也有解表作用，大便溏在葛根芩连汤里有向上的趋势，也可以补流失的津液。老师用了附子，可能是因为少阴病，能量虚的扶持，太阴病，配合细辛干姜痰饮水湿的温化。 以马老师最后有效果的方子来看，目前就是表证未解，绕一大圈之后还是用解表剂发了汗，所以可见辨六经方证果断准确的重要性，有是证用是方，深谙此理，便可大胆用方。反之则会耽误病程，导致有传经，津液虚，化热，化湿之嫌。 一诊未见到半表半里的热，未见到血弱气尽腠理开的病机，用了小柴胡，是我不能理解的，明明表证明显却没有发汗，二诊热像明显却也没有清热。吾辈还需继续学习，先辨六经既辨方证，确定了方证则可以大胆用药选方，但是学习辨六经也是需要明理清晰！ |
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