食管神经内分泌细胞癌的内镜诊断——形态学病理组织学特征及诊疗中存在的问题

 食管神经内分泌细胞癌

的内镜诊断 

——形态学病理组织学特征

及诊疗中存在的问题

 摘 要：食管神经内分泌细胞痛是空见的特殊组织类型肿瘤，在日本发生率不超过0.3%。包括单纯型及与其他癌并存的复合型，并存癌以鳞状上皮癌多见。本病分为小细胞型和非小细胞型(大细胞型)，多数为小细胞型。由于具有向神经内分泌细胞分化的倾向，突触素、嗜铬粒蛋白ACD56(N-CAM)的免疫组织化学染色阳性为其诊断标准，但是有时用内镜活检组织不能做出诊断。本病从上皮基底层附近发生向黏膜下层深浸润性生长，呈现向上皮下发育倾向。表浅型表现为0-I型进一步生长后多表现为1型或2型。内镜下形态学特点为肿瘤旱现急剧的隆起，边缘呈刀切样，非肿瘤上皮覆盖到中央凹陷处，有时伴有鳞状上皮癌向上皮内延伸。放大内镜下常呈现不规则细小的网状血管(TypeR:reticular)。T1b病例可以进行ESD及外科切除在内的多学科治疗，但是T2以深的病例预后极差，目前推荐优先考虑非外科治疗。

前 言：食管原发性神经内分泌细胞癌是比较少见的特殊组织类型肿瘤。从1952年McKeown最初报道以来，有散在的病例报告，其发生率占食管恶性肿瘤的1%~4.7%。根据日本食管学会的日本食管癌综合登记处(Comprehensive Registry of Esophageal Cancer inJapan，200711)统计结果，内分泌细胞癌 (小细胞型)在日本的发生率不超过0.3%，是预后极差的恶性肿瘤，但是目前没有标准的治疗方法。由于其特异性生物学恶性度决定了与其他食管癌治疗方针的不同，为了得到恰当的治疗，正确的临床及病理诊断是重要的。近年来虽然NBI(narrow bandimaging)加放大内镜观察有了飞跃的进步，但是在食管神经内分泌细胞癌的诊断中，治疗前的常规内镜观察仍是基础，在理解了病变的形态学特点的基础上进行活检可以确诊5。在食管癌处理规约中，一直到第9版本病都是作为未分化型食管癌，分为小细胞型和非小细胞型。从第10版开始作为内分泌细胞瘤将类癌和内分泌细胞癌归类进去，后者根据肿瘤细胞的大小分为小细胞型和非小细胞型。而且将未分化癌作为独立的组织类型分类。现在的食管癌处理规约第11版将神经内分泌细胞瘤称为neuroendocrine cell tumor，神经内分泌瘤[neuroendocrine tumor( NET G1 or NET G2),相当于旧分类的类癌，神经内分泌细胞癌(neuroendocrine carcinoma，NEC)相当于内分泌细胞癌。消化道的内分泌细胞为消化道上皮干细胞来源，日本的“内分泌细胞癌”是更为正确的称呼。

在本文中以内镜表现为中心，阐述食管神经内分泌细胞癌的形态学特征及病理组织学所见，包括1985-2013年作者所在科室经历的53例的临床、病理学所见。对于临床病理学的各因子和疾病类型分类遵循食管癌处理规约第11版。

食管神经内分泌细胞癌的病理诊断

食管癌约90%为鳞状上皮癌，我们要认识到神经内分泌细胞癌的活检组织学诊断会影响治疗方案的选择。当内镜检查的医师从其形态学特征已怀疑本病时，要在报告书中记载下来并给病理医生提示，这些对于其后的病理诊断很重要。病理医生使用免疫组化方法正确诊断特殊组织类型肿瘤的努力是必要的。目前认为在小细胞癌的原发脏器中，食管是除了肺以外发生率最高的器官。

1.病理学特征

食管神经内分泌细胞癌的肿瘤边缘部呈现向黏膜固有层深部浸润增殖的上皮下生长倾向常被覆非肿瘤性上皮。根据肿瘤细胞的大小分为小细胞型(图1~图3)

和非小细胞型(大细胞型)(图4)，多数为小细胞型，我们的53例中小细胞型占49例(92.5%)。

图1食管神经内分泌细胞癌(小细胞型，Lt)0-Is型(治疗:手术+术后辅助化疗)

▲a 食管X线造影图像。在Mt发现伴有表面凹陷的广基型低隆起。

▲b 白光内镜图像。可见边缘呈环堤样隆起的低隆起，肿瘤内部呈结节样，但是表面被非肿瘤性上皮细胞覆盖，具有光泽。

▲c 碘染色像。肿瘤呈现碘染色，为上皮下生长。

▲d  NBI观察像。肿瘤的隆起部分未见明显的棕色区域。

▲e,f 病理组织像(HE染色，高倍放大)小型肿瘤细胞呈染色质丰富 N/C高，癌细胞巢呈不规则的索条状排列。CD56(N-CAM)阳性，突触素阳性，嗜铬粒蛋白A阴性，为T1b-SM3，N1，M0，StageⅡ。

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图2 食管神经内分泌细胞癌(小细胞型，Lt)1型(治疗:化疗) 

a 食管X线造影像。Lt可见与周围界限清楚的明显的隆起型病变，表面伴有不规则的凹陷。

b 常规内镜像。Lt可见急剧隆起的边缘呈上皮下生长倾向的隆起型病变。

c 碘染色像。隆起周围被非肿瘤上皮覆盖，呈染色。

d NBI观察像。隆起顶端呈棕色区域而被强调。

e 活检病理组织像(HE染色，高倍放大)。可见小的细胞巢样增殖的小细胞癌。CD56(N-CAM)阳性，突触素阳性，嗜铬粒蛋白A阴性。

图3 食管神经内分泌细胞癌(小细胞型，Mt)2型(治疗:化疗)

a 食管X线造影像。Mt见伴有环堤隆起的局限溃疡型肿瘤。

b 白光内镜像。可见急剧隆起的伴有环堤的2型食管进展期癌溃疡底深凿样，伴有轻度白苔。

c 碘染色像。可见与溃疡部位一致的碘不染色区域，环堤外缘被覆非肿瘤上皮，呈现染色。

d活检病理组织像(HE染色，高倍放大)。小型肿瘤细胞富含染色质，N/C比高，形成大小不等的细胞巢，呈不规则的索条状排列。CD56(N-CAM)阳性，突触素阳性，嗜铬粒蛋白A阴性。

e CRT后的食管内镜像。病灶消失， 判定为完全缓解 R)。 

f 碘染色像。

g，h  CT像。CRT后23个月，多发肝转移(g)，再次多发脑转移(h)，为原发病死亡。

图4食管神经内分泌细胞癌(大细胞型，Lt)0-Is型(治疗:ESD) 

a 食管X线造影像。Lt发现广基性隆起型肿瘤。

b 常规内镜像。表面呈不规整的粗大结节状，口侧可见上皮下延伸倾向。

c ESD切除标本的病理所见(HE染色，低倍像)。癌细胞巢以黏膜下层为中心向上皮下浸润，隆起口侧为非肿瘤性上皮覆盖(浸润深度pT1b- SM2)。

d ESD切除标本病理所见(HE染色，高倍放大)。肿瘤细胞与典型的小细胞型神经内分泌细胞癌比较为大型，诊断为非小细胞型(大细胞型)。

e 免疫组化染色所见。CD56(N-CAM)阳性。

f 免疫组化染色所见。突触素阳性，嗜铬粒蛋白A阴性。

神经内分泌细胞癌包括肿瘤全部由神经内分泌癌细胞构成的单纯型和同一肿瘤内并存其他肿瘤成分的复合型。复合型中多并存鳞状上皮癌，也有印戒细胞癌的报道。结合我们的病例，复合型约占半数在肿瘤分化的方向性上具有特征性。

食管神经内分泌细胞癌的组织细胞学特征为肿瘤细胞的染色质增加，N/C(nucleocytoplasmic)比高，具有圆形或类圆形细胞核，细胞质少。肿瘤细胞呈大小不同的细胞巢、不规则的索条状或蝴蝶结、玫瑰花结样。有时在电子显微镜下可见细晌质内的内分泌颗粒。

2.基于食管活检标本的组织学诊断的特征

如果在活检标本中取到具有N/C比高、圆形到类圆形细胞核的典型的肿瘤细胞时，病理诊断比较容易。但是有时候由于受细胞密度增加的影响或者活检标本容易被破坏等使诊断不能明确。而且癌组织有时被非肿瘤上皮覆盖，这也可以说是食管神经内分泌细胞癌活检组织的特征。

有时候食管神经内分泌细胞癌的内镜活检不能取到充分的癌组织。其原因包括以下3点：

1 浸润到黏膜固有层以深的癌组织常被非肿瘤性食管上皮覆盖;

2 形成溃疡的肿瘤性溃疡底常被坏死组织覆盖;

3 有时会取到并存的鳞状上皮癌。

我们的病例在第一次活检中41例(77.4%)诊断为神经内分泌细胞癌，12例(22.6%)诊断为鳞状上皮癌。当可疑本病时，要在肿瘤露出部位取数个活检。另外有必要努力去取被覆非肿瘤上皮下的肿瘤组织。当内镜检查从临床上怀疑食管神经内分泌细胞癌时，要将内镜下的信息记录下来并与病理医师取得联系，即使在活检组织诊断为鳞状上皮癌也不能否定本病，要认识到需要再活检或进行免疫组织化学染色在食管活检标本中需要与本病鉴别的主要是低分化鳞癌，还包括发生率低的恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤等问。低分化鳞癌看不到角化，向鳞状细胞分化倾向低，与典型的小细胞型神经内分泌细胞癌比较细胞呈大细胞型，因此与大细胞型癌的鉴别会成为问题。对于恶性黑色素瘤如果见到含有黑色素颗粒的肿瘤细胞时诊断是容易的，但是没有黑色素颗粒的肿瘤细胞（amelanotic melanoma)，在活检组织中有时候可能出现比较小型的肿瘤细胞，免疫组化 (HMB45 阳性)更具有鉴别作用。恶性淋巴瘤有时候在活检标本中会出现N/C比较高的小型肿瘤细胞，免疫组化(淋巴细胞标志物)对鉴别诊断有作用。

3.免疫组化所见

食管神经内分泌细胞癌具有向神经内分泌细胞的分化倾向，嗜铬粒蛋白A、突触素 CD56(N-CAM)等神经内分泌细胞标志物的免疫组化染色阳性是诊断标准里必需的15]。但是有报道内镜活检取到Grimelius染色阳性的嗜银细胞及嗜铬粒蛋白A阳性的细胞的比例不超过20%左右6。目前认为突触素的阳性率为70%左右，NSE(neuron specific enolase，神经元特异性烯醇化酶)阳性率为50%左右间。我们的病例免疫组化染色阳性率为嗜铬粒蛋白A43.4%，突触素75.5%，CD56(NCAM)96.2%。本病常常为部分肿瘤细胞呈现向神经内分泌细胞的分化，因此采用活检标本100%获得神经内分泌细胞分化倾向的诊断是困难的，因此HE染色下的病理组织学所见非常重要。此外有少数报道用电子显微镜观察神经内分泌颗粒。

从组织发生学观点来看，

1存在Grimelius染色下嗜银染色阳性的肿瘤性嗜银细胞，电子显微镜下观察到肿瘤细胞内的神经内分泌颗粒，据此，有认为本病是从食管上皮基底层的非肿瘤性嗜银细胞来源的学说:

2从与鳞状上皮癌等肿瘤成分具有较高的并存率来判断，有肿瘤的二次发生学说。

食管神经内分泌细胞癌的临床诊断

食管神经内分泌细胞癌发病率低，但是由于生物学恶性度高，因此在内镜检查时要掌握形态学特征，注意到存在本病的可能性1常规内镜下的形态学特征食管神经内分泌细胞癌是由黏膜上皮基底层附近的细胞发生，呈现downwardgrowth，由于从黏膜固有层向黏膜下层以深的部位浸润性生长，因此常覆盖非肿瘤性复层上皮16-9)。表浅型常表现为0-I型等隆起型(图1、图4)，进一步进展呈1型(图2)或2型(图3)。肿瘤的隆起或溃疡型肿瘤的环堤坡度急剧，边缘常被非肿瘤上皮覆盖16-8)。常规内镜下特征包括以下5条：1向上皮下生长倾向；2肿瘤的隆起急剧；3肿瘤中央凹陷的边缘或环堤被非肿瘤性上皮覆盖，边缘刀切样；4肿瘤溃疡基底被薄白苔及坏死组织，常较平滑；5常伴有鳞状细胞癌的上皮内延伸。

肿瘤细胞巢为实质性，肿瘤间质少，推测肿瘤生长发育速度快，上皮未脱落而向黏膜下层生长。伴随着肿瘤的生长，隆起顶端出现糜烂，逐渐形成溃疡，但是癌组织少见出现坏死倾向。肿瘤边缘呈刀切样，糜烂及溃疡底比较平滑，与边缘隆起比较，表浅的凹陷也可以说是其特征。

今井等报道食管X线造影下表浅型常为界限比较明了、表面光滑的隆起型，有时会伴有表面小的浅溃疡。随着肿瘤的增大，隆起变得急剧，形成向腔内突出的表面比较平滑的隆起或者形成溃疡。铃木等112)针对病变的进展模式的研究认为，在病变较小的阶段呈现上皮下肿瘤型0-Isep，随着病变增大，中央出现凹陷、溃疡呈现0-Ⅲ型，进一步进展为2型或3型进展期癌，出现上皮下生长的黏膜下肿瘤样形态为其特征性表现。

在与上皮下生长倾向的食管恶性肿瘤的鉴别时需要记住除了低分化鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤以外还有类基底细胞癌、腺样囊肿癌、腺鳞癌。

2.色素内镜观察(碘染色)所见

以隆起为主的病变大部分呈碘染色，当被覆的非肿瘤上皮变薄时呈淡染，如果形成明显的糜烂会出现不染。对于被碘染色的上皮下生长的隆起型病变诊断时，有必要将神经内分泌细胞癌列人鉴别诊断中考虑。以2型为中心的凹陷型病变的环堤外侧缘常表现为明显的碘染色。当复合型食管神经内分泌细胞癌并存鳞状上皮癌并在上皮内延伸时，可表现为与主病灶相连续的碘不染区域。我们的病例16例(30.2%)存在上皮内延伸。

3.放大内镜所见

针对本病的NBI放大内镜下的表现报告较少。在表浅癌阶段发现的病例比较罕见，早期癌的更加罕见。竹内等报道对Tla-MM表浅型神经内分泌细胞癌 ESD(endoscopic submucosaldissection治疗病例在NBI放大观察下发现不规则的细网格样血管，相当于日本食管学会放大内镜分类的TypeR(reticular)。岸埜等报道T1b-SM2病例中发现相当于TypeR的不规则、扭曲、分支的横行非襻状扩张的血管。TypeR被认为常见于低分化鳞状细胞癌和INFc浸润模式中，是由于癌细胞非实性膨胀性生长，呈现小细胞巢、细胞个体的浸润性增殖造成的。在放大观察下看到TvpeR异常血管时，需要鉴别神经内分泌细胞癌。但是尚无有关本病的放大内镜下特征的大宗报告，期待今后积累病例以及对于表浅型癌的进一步探讨。

食管神经内分泌癌的治疗及预后

1.治疗方针

在食管活检经包括免疫组化染色在内的检查确定食管神经内分泌癌后，需要诊断浸润深度及是否存在转移来确定分期。一般采用化疗及放化疗(chemoradiotherapy，CRT)为主的综合治疗，很少制定单纯手术的治疗计划。在 T1b，NOM0，StageI以内的病变有时候考虑外科手术治疗，但是需要慎重的判断。目前认为对于表浅型T1a-MM/T1b-SM1可进行内镜下切除，在切除主病灶和获得病理组织学诊断以及浸润深度、脉管浸润情况后考虑化疗等的追加治疗为妥当。但是，发现Tla-EP/LPM这样的早期神经内分泌细胞癌是困难的，目前还没有这样的报告。对于浸润到黏膜下层的T1b表浅癌的病例，在进行内镜下切除减瘤手术后进行 CRT等的综合治疗也是一种选择。从过去的治疗结果来看T2以深的进展癌有较多的病例在术后出现转移复发而死亡，即使在诊断时没有明确的转移，也要预测作为一个系统性疾病已经有潜在的转移可能性。目前认为对于进展期癌应该选择CRT等非外科综合治疗。

手术病例大多是由于术前内镜活检诊断为低分化鳞状上皮癌，还有是在切除标本中看到鳞状上皮癌并存的复合型神经内分泌细胞癌由于本病发生率低，是在一般的医院有限的诊断水平及治疗方针下评价治疗效果困难的肿瘤。目前化疗及CRT是基于小细胞肺癌的治疗方案，治疗有效、病灶明显缩小的病例可能达到 CR，但是在短期内出现再增殖并出现全身转移的病例并不少见(图3)。目前的治疗实际上多采用顺铂(cis-diaminedichloroplatinum，CDDP)依托泊苷(VP-16)CDDP伊立替康(camptothecin 11, CPT-11)或者常规用于鳞状上皮癌的CDDP+氟尿嘧啶定(5-fluorouracil,5-FU)。

2.预后

我科到2013年为止经历了53例(切除术21例，非外科治疗32例)食管神经内分泌细胞癌整体3年生存率为11.3%，中位生存时间为362日，预后极其不良。外科治疗组和非外科治疗组的3年整体生存率分别为19.0%和6.3%，手术组有增高的趋势，但两组无显著差别。T1b/T2病例进行CRT治疗的2例、T1b/T2、NOMO进行手术及术后辅助化疗的3例、T1b进行ESD治疗的1例，共计6例生存了5年以上，其余的所有病例均在早期出现转移、复发而在2年以内因原发病死亡。井垣等对31例的总结发现中位生存期为11个月，手术及非手术例的中位生存时间分别为11个月及8个月。杉浦等统计183例的5年生存率为9%，中位生存时间为6个月。

T1b/T2，NO，M0病例为少数，但是可以长期生存，有可能在包括外科手术和ESD的综合治疗下得到根治。但是目前T2以深的进展期癌很难获得长期生存，治疗不应优先考虑外科手术，而应优先考虑非外科治疗

总结

本篇介绍了食管神经内分泌细胞癌的病理组织学特征和内镜下形态学特征，还介绍了活检组织诊断中的问题及注意点、本病的生长增殖模式、治疗方法及预后。本病为比较罕见的特殊组织类型食管恶性肿瘤，预后极差。在理解了其临床病理学特征的基础上，治疗前获得正确的病理诊断对选择治疗方法是重要的。期待今后确立对食管神经内分泌细胞癌有效的标准治疗方法。

本文来自：胃与肠

作为全国医药教育协会消化内镜专委会主任委员，宁守斌教授带领的团队---解放军空军特色医学中心消化内科在各种难治性消化道狭窄内镜治疗、各种疑难小肠疾病内镜诊治，以及其他消化系统疑难危重疾病诊治方面积累了丰富经验，医院组建了消化道肿瘤及消化道出血等多种MDT团队，学科整体实力雄厚，特色技术鲜明。对于注水肠镜、内镜下早癌色素内镜精查，以及ESD、POEM、ERCP等各种内镜微创治疗、特别是各种疑难小肠镜诊治技术常规开展手把手教学，常年招收医护进修学员，结业时我们将发放国家医药教育协会内镜专业委员会和空军特色医学中心的双证书，欢迎感兴趣的同仁前来互相交流，我们的宗旨是把各种新技术及特色技术毫无保留进行临床推广，以便造福更多老百姓。