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266、本太陽病不解，轉入少陽者，脅下鞕満，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。 解：本条文论述的是少阳病小柴胡汤证的典型脉证。小柴胡汤证病机：少阳阳出阴枢机不利。脉：浮数长细弦。舌淡苔薄白。证：往来寒热、无汗出、胁下鞕满、呕不能食等。 本太阳病不解，转入少阳者：素体阳虚之人往来寒热可表现为寒多热少或但寒不热，恶寒为太阳病外证，易误诊为太阳病，标证好像是太阳病，其本为少阳病。 胁下鞕满：胁下属少阳地界，半表半里为阳出阴之枢机，少阳为半表半里之阳，少阳病则阳出阴枢机不利、气机不畅，故胁下鞕满（此处鞕为鲠，哽塞之意，不能解读为硬、坚）。 呕：病标为太阴阳胜热证，少阳病传经太阴阳虚，太阴运化不利阳郁化热、传经客热扰之，故呕。 不能食：病标为阳明阳虚寒证，少阳病传经阳明阳虚、传经客热不能消谷，故不能食。 往来寒热：狭义往来寒热指恶寒、发热交替出现。机体气机升降出入运行不息，半表半里为阳出阴之枢机，少阳为半表半里之阳，为三阳之始，其阳初出，少阳阳出阴枢机不利，出阳少的时候，下游必然阳虚，阳虚则寒（恶寒为太阳病外证）。出阳多的时候，下游必然阳胜，阳胜则热（发热为阳明病外证）。典型往来寒热不易误诊，热少寒多者易误诊为太阳病，热多寒少易误诊为阳明病。阳胜则热、阳虚则寒，广义往来寒热指阳虚（功能减退）、阳胜（功能亢进）的交替出现。只有参透广义往来寒热，才能充分发挥半表半里理论及柴胡剂的功用。 原文“脉沉紧者”疑有讹传，正确疑为“脉浮弦紧”。表里互为阴阳，浮沉互为阴阳，表里浮沉为方位论阴阳，浮、表为阳位，沉、里为阴位，脉浮主病标在表在三阳。少阳其阳已出阴，故脉浮。脉弦紧病标为阳郁欲伸，少阳阳出阴枢机不利，本经阳郁欲伸故脉弦紧。 由于素体阴阳虚实的个体差异及传经深浅远近的不同，小柴胡汤证传经或然证极多，故“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，但是小柴胡汤证阴阳虚实和脉不变，不得其脉，虽有其证，必非小柴胡汤证。有雷同之证有雷同之脉，舍脉从证舍证从脉皆失之偏不可从。 小柴胡汤方解：柴胡味苦性微寒畅通少阳阳出阴之枢机，黄芩味苦性寒清少阳之热，生姜味辛性微温助太阳宣发，半夏味辛性温祛阳明寒饮，人参味甘性平补阴虚，生姜、大枣、炙甘草三药相合有调和阴阳之意。 往来寒热素体阴阳虚实比较： 素体阳胜之人，往来寒热可表现为热多寒少或但热不寒，但热不寒的典型表现为发热与正常交替出现（潮热）。 素体阳虚之人，往来寒热可表现为热少寒多或但寒不热，但寒不热的典型表现为恶寒与正常交替出现（疟病）。 往来寒热可因素体阴阳虚实的个体差异表现悬殊，但往来的规律不变。 素体阴阳虚实对标证的影响： 素体阳胜之人，一分热证，其标热证表现明显。三分寒证，其标寒证表现不明显。 素体阳虚之人，三分热证，其标热证表现不明显。一分寒证，其标寒证表现明显。 素体阳虚之人小柴胡汤证与麻黄汤证比较： 相同：证皆恶寒、无汗出，脉皆浮数长弦紧。 不同： 小柴胡汤证病机为少阳阳出阴枢机不利，素体阳虚之人往来寒热表现为寒多热少或但寒不热（往来寒热，恶寒间歇发作，不会持续发作），脉浮数长细弦。 麻黄汤证病机为太阳寒闭，证恶寒（太阳寒闭不解，恶寒不除，持续发作），可伴发热，脉浮数长紧，无细之像。 素体阳胜之人小柴胡汤证与调胃承气汤证比较： 相同：证皆发热，脉皆浮数长。 不同： 小柴胡汤证病机为少阳阳出阴枢机不利，素体阳胜之人往来寒热表现为热多寒少或但热不寒，脉浮数长细弦，证无口渴、无汗出。 调胃承气汤证病机为阳明阳胜，脉浮数长大滑，证有口渴、有汗出。 |
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