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前言：本文是个人阅读文献后，结合自己的实际经验以及与临床沟通后得出的一些看法，未必全对，如有不同看法欢迎留言讨论。 这几天欧洲杯鏖战正酣，喜欢足球的小伙伴们一定都看到过这种情况：一个球在将进未进的时候被门框或者球员挡出。这时候判断“进球”是否成立，就成了很考验裁判的一件事，可谓“一念天堂，一念地狱”。好在现在足球场上新增了“鹰眼”技术，能够给出较为准确的判断：球的整体过线即为进球， 说起来，在咱们超声工作中，“宫角妊娠”与“输卵管间质部妊娠（本文中简称间质部妊娠）”的鉴别也个类似于“Goal” or “No goal”的头疼问题：输卵管内口就像是那条球门线，线的内侧为宫角部，线的外侧为输卵管间质部。可惜我们超声影像中并没有那么一条明确的球门线，也没有“鹰眼”技术来帮助我们判断，因此典型病例的超声诊断难度固然不大，但那些妊娠囊距离输卵管内口位置较近的“刁钻”病例，超声判断起来就没那么容易了。这种病例发到网上，往往就会有支持“间质部妊娠”的和支持“宫角妊娠”的两派各执一词，“引经据典”争得不亦乐乎。如下面这两个病例，到底是宫角妊娠还是间质部妊娠？ 病例1：23岁女性，停经伴阴道流血，HCG（+） 
病例2：25岁女性，停经伴阴道流血，HCG（+） 
病例1：宫角部妊娠（术中看到子宫圆韧带被向外推挤）病例2：输卵管间质部妊娠（术中看到子宫圆韧带被向内推挤）但我一直有点疑惑：这种鉴别真的是有很大意义的吗？真的对临床会有很大帮助吗？两年前我曾在与一位同道交流时这样说道：对于那种偏到一定程度的宫角妊娠其实和间质部妊娠在超声上已经很难鉴别了，预后也与间质部妊娠类似。对于这种病例，我们提示宫角妊娠反而有可能使临床医生低估患者的病情。因此，我觉得对于这一类病例我们超声需要做出的判断重点在“提醒临床赶快处理，不能等了！”，而不是纠结于“宫角还是间质部”。不过彼时，我尚不是特别确定我这种想法是否准确。最近特地查阅了一下国内外相关资料，特与大家分享： 首先，我们需要搞清楚什么是“宫角妊娠”、什么是“间质部妊娠”。 在2020版《宫角妊娠诊治专家共识》（本文中简称《共识》）中指出：宫角妊娠是指胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内妊娠。《共识》中还进一步将宫角妊娠分为了Ⅰ型和Ⅱ型： Ⅰ型：孕囊绝大部分在宫腔内生长，宫角部外凸不明显； Ⅱ型：孕囊主要向宫角外生长，宫角部有明显外凸。 输卵管间质部：是指从输卵管内口到峡部之间，那1至2厘米范围被一层不断变薄的子宫肌层包绕的范围。胚胎如果着床于这个范围内，称为间质部妊娠（如下图）。 从上图中我们可以看到，Ⅰ型宫角妊娠距离输卵管内口较远，大体还是在宫腔的范围内，超声判断相对容易；而Ⅱ型宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的位置都在那短短的仅有3cm左右的范围内，更为雪上加霜的是，在超声上并没有这么一条线告诉我们输卵管内口到底在哪里。因此，要在这么小的范围内判断一个直径可能有1-2厘米甚至更大的妊娠囊到底位于那个虚无缥缈的输卵管内口内侧还是外侧，谈何容易？！
在预后方面，Ⅰ型宫角妊娠的部分患者或可妊娠至足月并经阴道分娩，因此可以在超声密切观察的前提下继续妊娠；而Ⅱ型宫角妊娠发生破裂和大出血的风险极高，必须尽快终止妊娠。 从预后上看，Ⅱ型宫角妊娠与间质部妊娠的处理原则极其相似，而Ⅰ型宫角妊娠无论是选择继续妊娠还是终止妊娠，其处理方法都与普通的宫内妊娠类似。既然如此，那我们又何必非要将Ⅱ型宫角妊娠与间质部妊娠分的那么清楚？ 带着这个疑问，我又查阅了一下国外的文献，看看老外们是怎么看待这个问题的，结果发现他们其实也有着类似的困惑。文献指出：过去用于定义位于子宫角附近的几种妊娠分类不够明确，导致临床难以准确评估胚胎停育、早产、胎盘异常和子宫/输卵管破裂的真正风险。因此，他们推荐将子宫输卵管交界附近的妊娠简单的分为两类：偏心性宫内妊娠与间质部异位妊娠。即：偏心性妊娠属于宫内妊娠，风险较低，有完成生育的可能但需要密切关注；而间质部异位妊娠属于异位妊娠，需要尽快终止妊娠。妊娠囊位于子宫体腔的外侧，子宫输卵管连接处的内侧 妊娠囊周边肌层厚度小于1cm 妊娠囊周围有子宫内膜环绕或内膜延续至妊娠囊边缘 “间质线征”阴性
由此可见，老外们似乎更注重于将超声诊断与临床诊治方法挂钩：他们的“偏心性宫内妊娠”近似我国《共识》中的Ⅰ型宫角妊娠；而他们的“间质部异位妊娠”更像是Ⅱ型宫角妊娠和输卵管间质部妊娠的整合。就我个人看来，老外这种分类方法似乎更利于超声医生理解和掌握，也更有利于我们超声医生与临床医生之间的沟通。而这种“超声诊断”要着眼于“临床诊疗”的思路，也很值得提倡。那么，哪些超声征象才是我们超声医生真正应该关注的点呢？《共识》中详细的指出了宫角妊娠第三种结局的发展过程：妊娠囊向宫腔外扩展生长→→使宫角膨胀外凸→→宫角部肌层组织逐渐变薄→→宫角部肌层破裂→→致命的大出血→→孕产妇病死率高达2%～2.5%。后面对于I型宫角妊娠的描述是：宫角没有明显外凸；而对于II型宫角妊娠的描述则是：宫角明显外凸，严重者患侧宫角向外膨隆极明显，似与宫体分离。因此，“宫角外凸征”是一种强烈提示不良预后的超声征象：它意味着妊娠囊正在向宫腔外生长，如果不及时处理可能会造成严重后果。对于选择继续妊娠的Ⅰ型宫角妊娠患者，宫角是否外凸也是我们最应该关注的要点之一，如果在监测过程中发现宫角外凸，则需要及时终止妊娠。
就像本文开始给出的两个病例，当我们看到宫角外凸得那么明显时，就可以直接跟妇产科联系准备手术了。间质线征是指从子宫内膜外侧角穿过肌层到达妊娠囊的细回声线。这个征象之所以重要，因为这个征象的存在高度提示“输卵管间质部妊娠”。
子宫内膜环绕征是指妊娠囊的周围大部被子宫内膜包绕。和前两个提示危险的征象相反，子宫内膜环绕征是一种象征着“相对安全”的征象，它意味着妊娠囊基本位于宫腔内。在这种情况下，如果患者想要继续妊娠还是比较安全的。
此外，还有一些征象我们可以观察，比如“肌层厚度＜5mm”往往被认为是间质部妊娠的征象，但这个肌层的测量方法在实际工作中其实是存在认知差异的，而且很多Ⅱ型甚至Ⅰ型宫角妊娠的肌层厚度也较薄，因此似乎更适合作为一种辅助判断的手段。而近年来比较流行的三维成像技术在宫角妊娠的诊断中貌似也有着很不错的表现，有条件的超人们值得一试。
另外值得一提的是，我在拜读海口市妇幼保健院胡永铭主任的《早孕期超声在宫角妊娠诊断及临床决策中的应用》一文中，发现他们观察的一些细节颇值得称道：除了观察妊娠囊的位置之外，他们还关注了Ⅰ型宫角妊娠中胚芽的种植部位，发现胚芽种植面在子宫角侧比种植在宫腔侧有着更高的风险。这个细节我之前没有怎么注意过，但我认为其对临床是比较有价值的，有兴趣的超人朋友们可以尝试着观察一下。[1] Finlinson A R , Bollig K J , Schust D J . Differentiating pregnancies near the uterotubal junction (angular, cornual, and interstitial): a review and recommendations[J]. Fertility Research and Practice, 2020, 6(1).[2] 任琛琛, 顾向应, 刘欣燕,等. 宫角妊娠诊治专家共识[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2020, v.36(04):46-49.[3]胡永铭,陈晶,唐蓉,李小清,余琦,黄翠莹,陈红.早孕期超声在宫角妊娠诊断及临床决策中的应用[J].海南医学,2020,31(20):2658-2661.
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