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盐城市医疗保障局关于违规使用医保基金及 欺诈骗保典型案例的通报 （2021年第二季度） 一、关于定点医疗机构的典型案例 案例1：盐城德馨医院通过分解收费、降低住院标准、自立项目收费等方式违规使用医保基金案 经省医保局定点医疗机构专项治理“回头看”督查组移交线索进一步调查，2019年至2020年期间，盐城德馨医院存在理疗项目分解收费、降低住院标准、普通手术收取微创手术加收费用、自立项目收费、收取手术中低值医用消耗品等违规行为，违规金额合计1385592.18 元。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1385592.18 元；2.并处违约金414928.65元；3.约谈医院负责人；4.违规问题立即整改。 案例2：盐城盐阜医院通过降低住院标准、有收费无报告、串换项目收费等方式违规使用医保基金案 经省医保局定点医疗机构专项治理“回头看”督查组移交线索进一步调查，2019年至2020年期间，盐城盐阜医院存在降低住院标准、有收费无报告、串换项目收费、气压治疗未按规定收费、计入又计出多收护理费、重复收费、收取手术中低值医用消耗品等违规行为，违规金额合计1154509.87元。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1154509.87元；2.并处违约金297753.99 元；3.约谈医院负责人；4.违规问题立即整改。 案例3：盐城市亭湖区黄尖中心卫生院通过收取手术中常规器械和低值医用消耗品、分解住院等方式违规使用医保基金案 经省医保局定点医疗机构专项治理“回头看”督查组移交线索进一步调查，2019年至2020年期间，盐城市亭湖区黄尖中心卫生院存在收取手术中常规器械和低值医用消耗品、分解住院、超医保限定支付范围结算等违规行为，违规金额合计90304.11元。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额90304.11元；2.并处违约金17073.83 元；3.约谈医院负责人；4.违规问题立即整改。 案例4：盐城市亭湖区盐东镇卫生院通过计入又计出多收护理费和床位费、收取手术中常规器械和低值医用消耗品等方式违规使用医保基金案 经省医保局定点医疗机构专项治理“回头看”督查组移交线索进一步调查，2019年至2020年期间，盐城市亭湖区盐东镇卫生院存在计入又计出多收护理费和床位费、收取手术中常规器械和低值医用消耗品、超医保限定支付范围结算等违规行为，违规金额合计194336.19元。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额194336.19元；2.并处违约金53774.37元；3.约谈医院负责人；4.违规问题立即整改。 案例5：盐城市亭湖区青墩卫生院通过计入又计出多收护理费和床位费、收费与医嘱不符等方式违规使用医保基金案 经省医保局定点医疗机构专项治理“回头看”督查组移交线索进一步调查，2019年至2020年期间，盐城市亭湖区青墩卫生院存在计入又计出多收护理费和床位费、收费与医嘱不符、超医保限定支付范围结算等违规行为，违规金额合计87956.97元。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额87956.97元；2.并处违约金25385.39元；3.约谈医院负责人；4.违规问题立即整改。 案例6：大丰新金墩医院未按离院备案管理制度履行请假手续违规使用医保基金案 经查，2021年5月12日，医保部门对该院住院病人在床情况进行检查，有 9名医保病人不在床，未按离院备案管理制度履行请假手续，存在空床行为。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九条规定，作出如下处理：扣除违约金4500元，并立即整改。 二、关于定点零售药店的典型案例 案例7：盐城市亭湖区潮声大药房有限公司药品实际销售情况与进销存管理数据不符、未执行大额购药登记制度违规使用医保基金案 经查，2021年盐城市亭湖区潮声大药房有限公司存在药品实际销售情况与进销存管理数据不符、未执行大额购药登记制度的违规行为，违规金额5858.53元。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条、第三十四条的规定，作出如下处理：1.进销存不符违规金额5858.53元予以追回，并处违约金1757.56元;2.未执行大额购药登记制度处违约金550元。 案例8：盐城市华夏大药房有限公司惠群药店药品实际销售情况与进销存管理数据不符违规使用医保基金案 经查，2021年盐城市华夏大药房有限公司惠群药店存在药品实际销售情况与进销存管理数据不符的违规行为，违规金额12547.55元。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条、第三十四条、第三十五条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额12547.55元；2.并处违约金3764.27元；3.暂停医保联网结算1个月。 案例9：盐城市亭湖区好医生大药房有限公司药品实际销售情况与进销存管理数据不符、未执行大额购药登记制度等违规使用医保基金案 经查，2021年盐城市亭湖区好医生大药房有限公司存在药品实际销售情况与进销存管理数据不符、未执行大额购药登记制度的违规行为，违规金额13765.8元。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十二条、第三十三条、第三十四条的规定，作出如下处理：1.进销存不符违规金额13765.8元予以追回，并处违约金4129.74元；2.未执行大额购药登记制度处违约金100元；3.暂停医保联网结算1个月。 案例10：江苏安心堂药房有限公司亭湖分店未执行大额购药登记制度、滞留参保人员社会保障卡、药品实际销售情况与进销存管理数据不符等违规使用医保基金案 经查，2021年江苏安心堂药房有限公司亭湖分店未执行大额购药登记制度、滞留参保人员社会保障卡、药品实际销售情况与进销存管理数据不符等违规行为，违规金额743.8元。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条、第三十四条的规定，作出如下处理：1.对305人次未执行大额购药登记处违约金15250元；2.对滞留7人次参保人员社会保障卡处违约金700元；3.进销存不符违规金额743.8元予以追回，并处违约金223.14元；4.暂停医保联网结算6个月。 案例11：盐城大丰香榭丽大药房存在药品进销存不符、目录内串换药品、滞留参保人员社保卡违规使用医保基金案 经查，2021年盐城大丰香榭丽大药房存在药品进销存不符，目录内串换药品5种次，滞留参保人员社保卡1张，违规金额854.26元。 医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条、第三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额854.26元；2.并处违约金470.67元。 案例12:建湖万泰良生堂大药房有限公司存在药品进销存不符违规使用医保基金案 经查，2021年6月，建湖万泰良生堂大药房有限公司存在药品实际销售情况与进销存管理数据不符、正常营业时间内执业药师不在岗的违规行为，违规金额12412.68元。 医保部门根据《建湖县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条、第三十四条、第三十五条规定，作出如下处理：1.追回违规金额12412.68元；2.并处违约金3823.8元；3.暂停联网结算1个月。 案例13：江苏安心堂药房有限公司盐都分店利用参保人医保身份购买非医保物品、药品实际销售情况与进销存管理数据不符等违规使用医保基金案 经查，2021年4月江苏安心堂药房有限公司盐都分店售出药品超出用药量标准、2021年1-3月大额购药登记制度未执行、医保药品实际销售情况与进销存管理数据不符、利用参保人医保身份购买非医保物品,违规金额228元。 医保部门根据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条、第三十四条、第三十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额228元；2.并处违约金854元；3.解除医保协议。 案例14：响水县健生源大药房有限公司药品实际销售情况与进销存管理数据不符违规使用医保基金案 经查，2021年4月响水县健生源大药房有限公司的药品进销存数据存在账实不符的违规行为，违规金额955元。 医保部门依据《响水县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第二十八、第三十条、第三十四条的规定，作出如下处理决定：1.追回违规金额955元;2.并处违约金286.5元；3.责令立即整改到位。 案例15：响水县康恒保健品有限公司新双苑药店药品实际销售情况与进销存管理数据不符违规使用医保基金案 经查，2021年4月响水县康恒保健品有限公司新双苑药店药品进销存数据存在账实不符的违规行为，违规金额1323元。 医保部门依据《响水县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第二十八、第三十条、第三十四条的规定，作出如下处理决定：1.追回违规金额1323元;2.并处违约金396.9元；3.责令立即整改到位。 案例16：响水县皓天大药房有限公司药品实际销售情况与进销存管理数据不符违规使用医保基金案 经查，2021年4月响水县皓天大药房有限公司药品进销存数据存在账实不符的违规行为，违规金额1690元。 医保部门依据《响水县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第二十八、第三十条、第三十四条的规定，作出如下处理决定：1.追回违规金额1690元;2.并处违约金507元；3.责令立即整改到位。 案例17：响水县久盛医药有限公司药品实际销售情况与进销存管理数据不符违规使用医保基金案 经查，2021年4月响水县久盛医药有限公司存在药品进销存数据存在账实不符的违规行为，违规金额290元。 医保部门依据《响水县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第二十八、第三十条、第三十四条的规定，作出如下处理决定：1.追回违规金额290元;2.并处违约金87元；3.责令立即整改到位。 三、关于参保个人欺诈骗保的典型案例 案例18：东台市参保人员程某加冒用他人社保卡就医购药骗取医保基金案 经查，2016年3月23日至2020年7月9日，程某加盗刷其父程某奎社保卡（享受门特待遇）就医购药，骗取医保基金46897.75元。程某加调查情况期间采取隐瞒家庭住址、拒接电话等方式拒绝配合调查。 医保部门依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，于2021年4月移交公安机关侦办，案件正在进一步审理中。 案例19：射阳县非参保人员侍某芳使用他人社保卡冒名就医骗取医保基金案 经查，2016年10月27日，侍某芳，射阳县千秋镇人，骑电瓶车跌倒受伤，导致左侧锁骨骨折、左侧臂丛神经损伤、左侧肩部软组织挫伤，在射阳县杨氏骨科医院住院期间，侍某芳冒用其妹妹侍某芬身份，提供虚假外伤信息，并冒充其妹妹在病历上签名，分别于2016年11月和2019年3月在射阳县杨氏骨科医院两次住院，骗取医保基金8766.32元。 医保部门依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，于2021年4月移交公安机关侦办，案件正在进一步审理中。 案例20：滨海县参保人员严某库将不符合医保报销规定医疗费用报销骗取医保基金案 经查，2019年5月11日晚，徐某骑电动车与驾驶电动车的严某库在滨海县东坎镇纬中路段处发生交通事故，致严某库右脚踝断裂，经过双方协商，徐某赔付医药费12500元。严某库及其女儿严某故意隐瞒交通事故事实办理住院手续，将不符合医保报销规定医疗费用报销，骗取医保基金17609元。 滨海县人民法院依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国社会保险法》等规定，作出如下处理：1.追回骗取的医保基金17609元;2.严某库犯诈骗罪，判处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金人民币15000元；3.严某库女儿严某犯诈骗罪，判处罚金人民币5000元。 盐城市医疗保障局 2021年6月30日 END ◆来源：盐城市医保 |
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