【原】日问83：脑出血患者何时考虑手术治疗？以及能否启动抗栓及抗凝？

“ 脑出血何时考虑手术治疗？能否启动抗凝治疗？”

一、诊断与评估

（1）全面评估，包括病史、一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，

（2）CT或MRI检查以明确诊断，CTA和增强CT的“点征”有助于预测血肿扩大风险

（3）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测，应用GCS或NIHSS等量表评估病情的严重程度

（4）如怀疑血管病变、肿瘤或CAA者，可根据需要选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV、DSA、GRE-T2*或SWI检查

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二、内科治疗

（1）持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。脑出血患者的吸氧、呼吸支持等，每隔5~15 min进行1次血压监测

（2）对于收缩压150~220 mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至130~140 mmHg是安全的

（3）对于收缩压>220 mmHg的脑出血患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为160 mmHg

（4）血糖值可控制在7.8~10.0 mmol/L。

（5）体温升高者查因（中枢热/感染），对应处理 

（6）不推荐使用凝血药

（7）神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需证实

（8）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药

（9）华法林相关性脑出血患者可考虑将PCC作为FFP的一种替代选择，同时静脉应用维生素K。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，有条件者可应用相应拮抗药物（如依达赛珠单抗）

（10）不推荐rFⅦa单药治疗口服抗凝药相关性脑出血

（11）对普通肝素相关性脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗

（12）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗

（13）对于使用抗血小板药物相关性脑出血，不推荐常规输注血小板治疗

三、外科治疗

（1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除

（2）对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1 cm内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿。

（3）发病72 h内、血肿体积20~40 ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。

（4）40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿）。

（5）微创治疗应尽可能清除血肿，使治疗结束时残余血肿体积≤15 ml。

（6）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险

（7）EVD联合rt-PA治疗脑室出血是安全的，有助于降低重症患者的病死率，神经功能改善有待进一步研究；

（8）联合腰椎穿刺置管引流有助于加速清除脑室出血、降低行脑室腹腔分流的风险。

四、脑出血如何启动抗栓及抗凝？

（1）需要抗栓治疗时，对合并非瓣膜性心房颤动的脑叶出血患者建议避免长期服用华法林抗凝治疗以防增加出血复发风险

（2）当具有抗栓药物的明显指征时，非脑叶出血患者可以应用抗凝药物，所有脑出血患者都可应用抗血小板单药治疗。

（3）当有明显的抗凝药物使用指征时，抗凝药物相关性脑出血重启抗凝治疗的最佳时间尚不明确。

在非机械性瓣膜患者中，至少在4周内应避免口服抗凝药物）。

如果有使用指征，脑出血后数天可开始阿司匹林单药治疗，尽管其最佳使用时间尚不清楚。

（4）没有足够证据表明脑出血患者中应限制他汀类药物的使用

参考文献：

中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑出血诊治指南（2019） [J] . 中华神经科杂志,2019,52( 12 ): 994-1005. 

DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.12.003

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首发 | 第67病区

作者 | Ryan Lau/刘锐

编辑 | Ryan Lau/刘锐

插图来源 | 网络

题图来源 | 网络

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