文章来源：中华神经科杂志,2020,53 (09): 715-720 作者：连立飞 朱遂强
自发性脑出血仍是所有卒中类型中病死率和致残率最高的。早期诊断和积极救治有助于改善其临床转归。早期的血压管理、重症监护、识别病因、纠正凝血异常、外科治疗和控制并发症对其预后至关重要。临床医生需更多地关注脑出血的早期诊治。 自发性脑出血（intracerebral hemorrhage）仍是目前所有卒中类型中病死率和致残率最高的，且发病率居高不下［1］。近年来，脑出血的诊疗已取得明显进展，《中国脑出血诊治指南（2019）》［2］也已在本刊发表。因此，临床医生需要更多地关注脑出血的早期处理。脑出血的早期治疗包括内科治疗和外科处理，多数以内科治疗为主，有手术适应证者，应相应予外科治疗。脑出血早期诊治的关键步骤详见表1［2-3］。
一、诊断和评估 及时诊断和评估脑出血至关重要。近50%的脑出血患者在求诊途中或急诊室中出现病情恶化［4］。病情加重的危险因素包括使用抗栓药物、发病<3 h、初始体温≥37.5 ℃，伴有脑室出血（intraventricular hemorrhage）和中线移位≥2 mm［5］。急性发病的头痛、痫性发作和（或）局灶性神经功能缺损均应考虑脑出血可能，快速CT和（或）MRI是确诊脑出血的重要手段。初步评估应重点确定症状出现的时间、是否有高血压病史和是否应用抗栓药物。在完成气道、呼吸和循环功能评估后，应进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中相关量表（如格拉斯哥昏迷量表、美国国立卫生研究院卒中量表以及脑出血评分）评估患者病情的严重程度、判断预后及指导治疗。平扫CT为脑出血的首选检查手段，以确认出血部位、体积、是否伴中线移位、脑室出血及蛛网膜下腔出血，而后者可能意味着动脉瘤或脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy, CAA）导致的出血。超过1/3的患者在发病6 h内出现血肿扩大（hematoma enlargement）而导致病情加重和不良预后。CT血管成像或增强CT的“点征”被公认为是预测血肿扩大的影像学标志［6］，平扫CT的血肿征象（混杂征、黑洞征、漩涡征、岛征、卫星征等）有助于预测血肿扩大，但其特异度和敏感度均不高［7］，基层医院可将其作为积极干预和病情沟通的参考。一旦确诊脑出血，应尽快转入神经重症监护病房（neurological intensive care unit，NICU）或卒中单元治疗。具体流程可参考图1。 
NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；GCS：格拉斯哥昏迷量表；NICU：神经重症监护病房；MRI：磁共振成像；CTA：CT血管成像 图1 急性脑出血救治流程图（本图为作者原创）
二、病因判断 脑出血的主要危险因素包括年龄、男性、高血压、药物滥用、过量饮酒（尤其酗酒）、饮食习惯（如高盐摄入、水果及新鲜蔬菜食用较少）以及基因等。高血压和CAA是多数自发性脑出血患者的潜在病因。若缺乏动脉粥样硬化证据，即使患者合并高血压，也需警惕血管结构性病变（动静脉畸形、动脉瘤等）的可能，因其或可从外科治疗中获益。因此，临床医师需积极探寻脑出血的病因（表2）［8］，并针对性治疗，如静脉窦血栓形成需强化抗凝治疗。 
三、内科治疗 脑出血为临床急症，初期病情常不稳定，应予持续心电监护（自动血压测量、血氧饱和度监测等）、评估神经功能、生命体征支持及随时干预神经功能恶化、并发症和不良事件。NICU内的脑出血患者所需的特殊护理还包括：（1）颅内压、脑灌注压及血流动力学监测；（2）体位摆放、维持气道通畅和在生理范围内进行适当活动来预防并发症等。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及内科系统的处理原则同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［9］。早期强化降血压治疗的研究主要来源于急性脑出血强化降血压试验（Intensive Blood PressureReduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial-2，INTERACT 2）和急性脑出血降血压治疗（Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage-2, ATACH 2）［10, 11］。与INTERACT 2相比，ATACH 2纳入的患者收缩压更高（>180 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、降压幅度更强、降压速度更快且在降压开始的短时间内达标率更高、降压维持期更短。然而，上述两项研究结果并不一致。这提示在有效时间窗内强化降血压治疗应适度，避免血压下降过快和大幅波动，注意个体化降压。针对INTERACT 2研究的二次分析结果显示，抗血小板聚集治疗的患者发病早期接受降血压治疗时，其血肿扩大的风险下降［12］。抗凝相关的脑出血早期行降血压治疗与使用逆转剂同样有效［13］。氨甲环酸治疗急性原发性脑出血（Tranexamic Acid for Hyperacute Primary Intracerebral Hemorrhage, TICH-2）研究结果显示，将收缩压降至170 mmHg可有治疗获益［14］。因此，应综合管理脑出血患者的血压，分析其血压升高的原因，多数患者早期强化降血压（130~140 mmHg）是合理且获益的［2, 10］。约25%和15%的脑出血患者发病前曾使用抗血小板聚集和抗凝药物，这类患者发生血肿扩大的风险更高、预后更差。与华法林相比，新型口服抗凝剂致脑出血的风险更低。血小板输注治疗急性脑出血（Platelet Transfusion in Cerebral Hemorrhage, PATCH）研究结果显示，脑出血急性期输注血小板反而增加了患者出现不良预后的风险［15］。抗凝相关性脑出血应尽快纠正凝血异常或接受特异性逆转剂治疗。华法林相关性脑出血若入院时国际标准化比率（international normalized ratio，INR）≥1.4，发病24 h内需每隔3~6 h监测INR；尽管证据不足，仍推荐注射维生素K，使INR尽快降至<1.4；研究结果显示4因子凝血酶原复合物纠正INR的效果较新鲜冰冻血浆更优［16］。应用止血剂可减少脑出血早期血肿扩大，发病4 h内应用最多的是重组Ⅶa因子（recombinant factorⅦa，rFⅦa）。rFⅦa治疗急性脑出血（Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke，FAST）的研究结果显示，尽管80 mg/kg的rFⅦa可显著降低血肿扩大，但并未改善临床预后且增加了血栓事件风险［17］。存在“点征”的脑出血患者也未因应用rFⅦa而降低血肿扩大风险。因此，不推荐常规使用rFⅦa［2］。尽管TICH-2研究并未发现氨甲环酸能够改善脑出血患者的90 d功能预后，但研究结果提示其可减少患者的7 d病死率及恶性不良事件，降低患者血肿扩大的风险且价格低［14］，使氨甲环酸成为阻止早期血肿扩大的可选方案［2］。发热在脑出血后十分常见，发热的持续时间与疾病的预后有关。然而，尚无相关资料表明治疗发热能改善脑出血的临床转归。临床研究结果提示，治疗性低温可能减轻血肿周围水肿（perihemorrhagic edema, PHE）［18］。入院时高血糖和低血糖均可导致脑出血患者预后不良，应对脑出血后血糖进行监测并处理，使血糖控制在7.7~10 mmol/L［3］。应对所有入院的脑出血患者行吞咽功能评估（如洼田饮水试验）和营养风险筛查，并根据患者病情和胃肠道情况制定相应的营养支持方案以改善患者预后［3］。 四、并发症处理 脑出血后出现癫痫的风险（约5%~10%）高于脑梗死。对于早发癫痫（<7 d）患者，可给予3~6个月的抗癫痫治疗，以预防后续发作。CAVE评分［变量为皮质受累（C）、年龄<65岁（a）、出血体积（v）及早发痫性发作（e）］可用于评价晚发癫痫（>7 d）的风险［19］，晚发癫痫的抗癫痫药物治疗原则同其他类型癫痫患者。不推荐预防性使用抗癫痫药物，对疑似患者，可行持续脑电监测。PHE在脑出血后短期内即可出现。PHE能够加重患者的颅内占位效应、颅高压和诱发脑疝。因此，有条件时应监测重症患者的颅内压和脑灌注压。常用控制颅高压的方法有［2, 3］：(1）抬高床头；(2）镇痛和镇静；(3）脱水降低颅内压。尽管缺乏高质量的研究，甘露醇仍是我国目前脱水降低颅内压的首选药物［2］。呋塞米（速尿）、甘油果糖和白蛋白也常用于降低颅内压。高渗盐水有助于降低颅内压、减轻PHE，效果似乎优于甘露醇。也有研究报道低温治疗、单纯去骨瓣减压术和脑室引流的疗效［2, 3］。（三）深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）和肺栓塞的预防和治疗脑出血发生DVT和肺栓塞（pulmonary embolism)）的风险远高于缺血性卒中。卒中后间断充气加压装置预防DVT（the Clots in Legs Or Stockings after Stroke，CLOTS3）的研究结果显示，间断充气加压装置可减少DVT，提高患者的生存率［20］。尽管回顾性研究和荟萃分析发现，抗凝治疗预防DVT是必要的和安全的［21］，由于担心再出血或血肿扩大，脑出血后的抗凝治疗仍顾虑颇多。临床调查结果显示仅有16.5%的脑出血患者按指南要求使用了抗凝治疗来预防DVT［22］。因此，脑出血后DVT和肺栓塞的预防和治疗值得临床医师的高度关注。 五、外科治疗 尽管缺乏随机对照研究的支持，因脑干受压导致症状快速恶化的小脑出血患者行手术清除血肿是可行的［2, 3］。与保守治疗相比，早期（<24 h）行开颅手术清除血肿治疗幕上脑出血并无获益，对于经选择的脑叶出血仅有轻微的生存优势［23］。然而，该研究结论也受到了部分病情恶化患者从最初的保守治疗转化为手术治疗的干扰。因此，《中国脑出血指南（2019）》［2］不主张无选择性地常规使用外科开颅手术，应注意个体化处置。对于昏迷、大血肿伴显著中线移位或颅内高压内科治疗无效的幕上脑出血患者，可考虑开颅血肿清除术以降低病死率。微创手术（minimally invasive surgery）有助于减少开颅清除血肿时对脑组织的创伤，因此，采用不同方式的微创手术已成为多个国家的主流观点，尤其是在我国。对比立体定向穿刺及内镜下引流与其他外科治疗手段的荟萃分析结果显示，微创手术是安全的，经过筛选的幕上脑出血患者能够从微创手术治疗中获益［24］。然而，2019年发表的微创手术联合血肿内应用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）研究发现，与内科治疗相比，微创手术+rt-PA治疗幕上脑出血有助于降低中-大量脑出血（≥30 ml）患者的病死率，但不改善其预后［25］。对其进行进一步的探索性分析发现，当残余血肿≤15 ml时，微创手术治疗可使预后好的患者增加10.4%［25］。因此，在临床工作中要更理性和辩证的看待随机对照研究结果，个体化施治［26］。对于发病72 h内、血肿体积20~40 ml、格拉斯哥昏迷量表评分≥9分的幕上脑出血患者以及血肿体积40 ml以上、由于占位效应导致意识障碍恶化者，均可考虑微创手术清除血肿；对于血肿超过30 ml且距皮质表面1 cm内的脑叶出血患者，可考虑开颅或微创手术清除血肿。在微创手术治疗过程中应尽可能安全地多清除血肿，使残余血肿≤15 ml［2, 26］。脑室出血是脑出血预后不良的独立危险因素，脑室出血体积越大则预后越差。由于难以保证引流管通畅，单纯脑室外引流（external ventricular drainage, EVD）可能是无效的。EVD联合rt-PA清除脑室出血的Ⅲ期研究（Clot Lysis: Evaluating Accelerated Resolution of Intraventricular Haemorrhage 3，CLEAR Ⅲ）发现脑室内应用rt-PA是安全的，可快速清除脑室出血、提高意识水平进行性下降的危重患者的生存率［27］。相关研究也发现脑室出血的清除程度与预后相关，即脑室出血清除越多越及时，患者预后好的概率越大［27］。然而，此研究中rt-PA组仅有33%的患者达到了清除80%积血的目标，这可能与治疗未获得功能改善有关。《中国脑出血诊治指南（2019）》建议临床医生应以更加乐观和积极的态度对待CLEARⅢ的研究结果［2, 26］。对于脑出血伴严重脑室出血者，可选择EVD联合脑室内注射rt-PA（1.0 mg/8 h, ≤12.0 mg）治疗，必要时可联合腰椎穿刺置管引流术加速清除脑室出血。脑出血的最佳治疗是预防以及以社区为单位的有效监测、管理和控制高血压，对于高危患者将有更多获益。为了获得最佳的临床转归，证据明确的早期处理策略包括早期血压管理和病因治疗、积极的支持治疗、并发症控制以及必要时生命支持的手术治疗。“时间就是大脑（time is brain）”同样适用于脑出血，针对“点征”（血肿扩大风险高）的脑出血患者，内科治疗要更早。 参考文献略
单选题 （授予Ⅱ类学分说明及答题二维码见杂志内活插页） 1. 哪些脑卒中相关量表可用来评估病情的严重程度和指导治疗？ A. 格拉斯哥昏迷量表 B. 国立卫生研究院卒中量表 C. 脑出血评分 D. 以上均是 2. 自发性脑出血最常见的病因是？ A. 高血压 B. 静脉窦血栓形成 C. 烟雾病 D. 海绵状血管瘤 3. 无降压治疗禁忌证，脑出血发病时收缩压为200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），应控制收缩压至？ A. 130~140 mmHg B. <140 mmHg C. <160 mmHg D. 120 mmHg 4. 患者男性，65岁，既往高血压、糖尿病多年，此次因“突发头痛、右侧肢体麻木无力1 h”来诊，此时首选的影像学检查为？ A. 头颅磁共振成像+弥散加权成像 B. 头颅CT C. 头颅磁共振成像+磁敏感加权成像 D. CT血管成像 5. 预测血肿扩大的最佳影像学特征为？ A. 混杂征 B. 黑洞征 C. 岛征 D. “点征”
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