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因为《素问：痹论》有“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”之论述，故后世论治痹证，莫不以风寒湿三气为主。治行痹以散风为法，驱寒利湿为辅，方用防风汤。治痛痹以散寒为法，疏风燥湿为辅，方用乌头汤、蠲痹汤。治着痹者，以利湿为法，祛风解寒为辅，方用薏苡仁汤。 从临床实际情况看，当今民众多食膏粱厚味，医喜用性热温补之品，又有素体阳盛热多之人，卒然感受风寒湿三邪，则从阳化而为湿热，湿热邪气痹阻经络关节，气血不通，则形成湿热痹。如《金匮翼·热痹》说：“热痹者，闭热于内也…脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则羣痹熻然而闷也。”知其湿热痹证，是湿热相因为患，客于关节经络之间，湿聚热蒸，蕴郁不散，久而久之，经脉气血受阻，运行不畅，因而成痹。临床辨证多见肢节对称性红肿疼痛，活动不利，多伴口干而渴，小便黄短，或发热，或大便干结，舌质红或绛，舌苔黄腻，脉滑数或沉滑有力等。仲圣金匮要略谓：盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。《沈注金匮要略》：此久痹而出方也，乃脾胃肝肾俱虚，足三阴表里皆痹，难拘一经主治，故用桂枝、芍药、甘草、术调和营卫，充益五脏之元；麻黄、防风、生姜开腠行痹而驱风外出；知母保肺清金以使治节；经谓风、寒、湿三气合而为痹，以附子行阳燥湿除寒为佐也。《金匮要略心典》：桂枝、麻黄、防风，散寒湿于表；芍药、知母、甘草，除热于中；白术、附子，驱湿于下；而用生姜最多，以止呕降逆。为湿热外伤肢节，而复上冲心胃之治法也。全方有温阳散寒，祛风除湿．清利湿热之作用，根据仲景之训，窥窃前贤经验，临床中见面黄少华，或色微黄及青黑，苔白腻或黄腻，脉浮数，浮滑或弦滑，四肢畏冷怕热，或沉重转侧不利．或灼热肿胀，或在气候变化时症状加重。临床辨其为风寒湿杂至外闭，内有经络郁热的病机，投之可收异病同治之效。若湿寒重者，可重用麻黄、桂枝、附子以温阳发敬，若热重于寒者，重用芍药、知母，加石膏、黄柏等以清热利湿，若湿邪盛者，可加薏苡仁，苍术以化湿邪，正虚者加黄芪益气固正。 本方含麻黄附子汤治寒、芍药甘草附子汤、甘草附子汤、桂枝加附子汤治风，白术附子汤治湿之合方，加知母治肢节浮肿，烦热渴饮加石膏。加防风治头眩痛，身体痛，骨节痛。自汗恶风，身重浮肿减加麻黄、加黄芪，防己则又是个方意。“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”治风湿相搏，客在皮肤，一身尽重，四肢少力，关节烦疼，时自汗出，洒淅恶风，不欲去衣。及治风水客搏，腰脚浮肿，上轻下重，不能屈伸。“此治卫阳不足，风湿乘虚客予表也。病因表虚而来，若不振其卫阳，则虽用防己，亦不能使邪迳去而病愈，故用黄芪助卫气于外，白术、甘草补土德于中，佐以姜、枣通行营卫，使防己大彰厥效。 吴鞠通温病条辨中焦篇论，湿郁三焦，脘闷便溏，中焦证也，身痛舌白，脉象模糊，则经络证矣，用二加减正气散，藿朴苓陈，苦辛淡法，加防己急走经络中湿郁；以便溏不比大便不爽，故加通草、薏仁，利小便所以实大便也；大豆黄卷从湿热蒸变而成，能化蕴酿之湿热，而蒸变脾胃之气也。而以夏季风暑寒湿，杂感混淆，病非一端，气不主宣，咳嗽头胀，不饥舌白，肢体若废，杏仁薏苡汤主之。故以宣气之药为君。既兼雨湿中寒邪，自当变辛凉为辛温。列于此者，以其为上条之对待也。杏仁薏苡汤苦辛温之法。六六条曰、湿郁经脉，身热身痛，汗多自利，胸腹白疹，内外合邪，纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌，辛凉淡法，薏苡竹叶散主之。痹在经脉，脏腑亦有邪，汗多则表阳开，身痛则表邪郁，表阳开而不解表邪，其为风湿无疑，盖汗之解者寒邪也，风为阳邪，尚不能以汗解，况湿为重浊之阴邪，故虽有汗不解也。有汗出不解之证，当识其非风则湿，或为风湿相搏也。自利者小便必短，白疹者，风湿郁于孙络毛窍。此湿停热郁之证，故主以辛凉解肌表之热，辛淡渗在里之湿，俾表邪从气化而散。里邪从小便而驱，双解表里之妙法也。 论湿热痹，六五条曰，痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者，亦复不少，寒痹势重而治反易，热痹势缓而治反难，实者单病躯壳易治，虚者兼病脏腑夹痰饮腹满等证，则难治矣，犹之伤寒两感也。此条以舌灰目黄，知其为湿中生热，寒战热炽，知其在经络；骨骱疼痛，知其为痹证。若泛用治湿之药，而不知循经入络，则罔效矣。湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之。以防己急走经络之湿，杏仁开肺气之先，连翘清气分之湿热，赤豆清血分之湿热，滑石利窍而清热中之湿，山栀肃肺而泻湿中之热，薏苡淡渗而主挛痹，半夏辛平而主寒热，蚕砂化浊道中清气，痛甚加片子姜黄、海桐皮者，所以宣络而止痛也。 论暑湿痹者，用辛温辛凉复法，加减木防己汤主之，加减木防己汤是由《金匮要略》的木防己汤去人参加通草、杏仁、滑石、薏苡仁而组成。本方的特点是重用石膏，以清热为主，配以滑石、杏仁、苡米清利三焦之湿热；防己、桂枝宣通经脉之气；通草能通利经关节之气血。全方共奏清热利湿，宣气通络之功，吴鞠通称之为“治痹之祖方”。风胜则引，或上或下，四肢游走作痛，经谓行痹是，加桂枝、桑叶。湿胜则肿，肿者加滑石、萆薢、苍术。寒胜则痛，痛者加防己、桂枝、姜黄、海桐皮。胃热面赤口涎自出者重加石膏、知母。绝无汗者，加羌活、苍术，汗多者加黄芪、炙甘草。兼痰饮者，加半夏、浓朴、广皮。因不能备载全文，故以祖方加减如此，聊示门径而已。 李东垣当归拈痛汤：有利湿清热，疏风止痛之功效。主治湿热相搏，外受风邪证。遍身肢节烦痛，或肩背沉重，或脚气肿痛，脚膝生疮，舌苔白腻微黄，脉弦数。临床常用于治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎属湿热内蕴而兼风湿表证者。风湿热邪留滞经脉，气血运行不畅，故遍身肢节烦痛；且湿邪偏胜，其性重浊，故肩背沉重；湿热下注，则脚气肿痛、脚膝生疮；舌苔白腻微黄，脉弦数乃湿热内蕴之征。风湿热三邪合而为患，但以湿邪偏重为其特点。治疗宜以祛湿为主，辅以清热疏风止痛。方中重用羌活、茵陈为君。羌活辛散祛风，苦燥胜湿，且善通痹止痛；茵陈善能清热利湿，《本草拾遗》上言其能“通关节，去滞热”。两药相合，共成祛湿疏风，清热止痛之功。臣以猪苓、泽泻利水渗湿；黄芩、苦参清热燥湿；防风、升麻、葛根解表疏风。分别从除湿、疏风、清热等方面助君药之力。佐以白术、苍术燥湿健脾，以运化水湿邪气；本证湿邪偏胜，所用诸除湿药性多苦燥，易伤及气血阴津，以人参、当归益气养血；知母清热养阴，能防诸苦燥药物伤阴，使祛邪不伤正。使以炙甘草调和诸药。若脚膝肿甚，可加防己、木瓜以祛湿消肿；若身痛甚者，可加姜黄、海桐皮以活血通络止痛。当归拈痛汤与宣痹汤均为治疗湿热痹证之常用方。前者利湿清热而兼能疏风，故适于湿热痹证而兼风湿表证者；后者利湿与清热并重，且能通络止痛，故主治湿热阻于经络之痹证。汪昂《医方集解·利湿之剂》：“此足太阳、阳明药也。原文曰羌活透关节，防风散风湿为君。升、葛味薄引而上行，苦以发之；白术甘温和平，苍术辛温雄壮，健脾燥湿为臣。湿热相合，肢节烦痛，苦参、黄芩、知母、茵陈，苦寒以泄之，酒炒以为用；血壅不流则为痛，当归辛温以散之；人参、甘草甘温补养正气，使苦寒不伤脾胃；治湿不利小便，非其治也，猪苓、泽泻甘淡咸平，导其留饮为佐。上下分消其湿，使壅滞得宣通也。” 湿热痹在临床治疗的过程中，要注意湿热相因为邪，纠缠不清，难以速去，治疗应抓住主要矛盾，守方守法。热甚者石膏配知母、金银花等增其清热之功；痛甚者加片姜黄、海桐皮增其化瘀宣络之效。在治疗过程中，常可根据兼证加味治疗。如热伤营血而见皮下瘀斑者，加紫草、丹皮、生地等凉血之品；湿盛下注者加苍术、黄柏、木通等利湿之药；气血瘀滞者加川芎、红花活血行气。气血虚加黄芪，当归，人参。 |
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