|
þ白血病（leukemia）是一类源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。2)我国AML最常见，其次为ALL、CML，CLL少见。3)成人最常见的白血病类型是AML，儿童则为ALL。4)占儿童及35岁以下成人恶性肿瘤死亡率的第一位。急性白血病的分型（简单介绍MICM分型的意义）；临床表现和实验室检查；诊断依据急性白血病的病因及发病机制、发病情况、预后及国内外进展类型 | 简称 | 原始细胞（占NEC比例） | 其他 | 急性髓系白血病微分化型 | M0 | ＞30% | MPO阳性；髓系抗原可呈阳性，淋系及血小板抗原阴性 | 急性粒细胞白血病未分化型 | M1 | ≥90% |
| 急性粒细胞白血病部分分化型 | M2 | 30% ~ 89% | 其他粒细胞≥10%，单核细胞＜20% | 急性早幼粒细胞白血病 | M3 | 早幼粒细胞≥30% |
| 急性粒-单核细胞白血病 | M4 | ≥30% | 各阶段粒细胞占 ≥20% ，单核细胞≥20% | 急性单核细胞白血病 | M5 | 原、幼单核≥30% 单核系≥80% | M5a：原单核≥80% M5b：原单核＜80% | 红白血病 | M6 | ≥30% | 红细胞系≥50% | 急性巨核细胞白血病 | M7 | 原始巨核细胞≥30% |
|
（二） ALL的FAB分型 类型 | 简称 | 原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主 | L1 | 原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径＞12μm）为主 | L2 | 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞质嗜碱性，染色深 | L3（Burkitt型） |
2)综合考虑骨髓形态学（morphology）、免疫学（immunology）、细胞遗传学（cytogenetics）和分子生物学（molecular biology）特点，即MICM分型。4)当原始细胞比例<20%时，若检测到t（< span="">15；17）、t（8；21）或inv（16）/t（16；16），应诊断为AML。1. 伴重现性遗传学异常的AML |
| AML伴t（8；21）（q22；q22.1）； RUNX1-RUNX1T1 | AML（原始巨核细胞性）伴t（1；22） （p13.3；q13.3）； RBM15-MKL1 | AML伴inv（16）（p13.1q22）或t（16；16） （p13.1；q22）； CBFB-MYH11 | 暂命名：AML伴 BCR-ABL1 | APL伴PML-RARA | AML伴 NPM1 突变 | AML伴t（9；11）（p21.3；q23.3）； MLLT3-KMT2A | AML伴CEBPA双等位基因突变 | AML伴t（6；9）（p23；q34.1）； DEK-NUP214 | 暂命名：AML伴 RUNX1 突变 | AML伴inv（3）（q21.3；q26.2）或t（3；3）（q21.3；q26.2）； GATA2，MECOM |
|
1. 原始B淋巴细胞白血病 | B-ALL伴t（5；14）（q31.1；q32.3）/IL3-IGH | （1） B-ALL，非特指型 （NOS） | B-ALL伴t（1；19）（q23；p13.3）/TCF3-PBX1 | （2）伴重现性遗传学异常的B-ALL | （3）暂命名 | B-ALL伴t（9；22）（q34.1；q11.2）/BCR-ABL1 | B-ALL，BCR-ABL1样 | B-ALL伴t（v；11q23.3）/KMT2A重排 | B-ALL伴21号染色体内部扩增（iAMP21） | B-ALL伴t（12；21）（p13.2；q22.1）/ETV6-RUNX1 | 2. 原始T淋巴细胞白血病 | B-ALL伴超二倍体 | 暂命名：早期前体T淋巴细胞白血病（ETP-ALL） | B-ALL伴亚二倍体 | 暂命名：自然杀伤（NK）细胞白血病 |
1)白细胞：大多数患者白细胞增多，>10×109/L者称为白细胞增多性白血病。2)小部分患者白细胞可<1.0×10< span="">9/L，称为白细胞不增多性白血病。5)血小板减少：约50%的患者血小板低于60×109/L。2)多数AL骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主。4)原始细胞占全部骨髓有核细胞（ANC）≥20%（WHO标准）或≥30%（FAB标准）。L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径＞12μm）为主L3（Burkitt型）：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深
| 急淋白血病 | 急粒白血病 | 急单白血病 | 髓过氧化物酶（MPO） | （ - ） | 分化差的原始细胞（ - ）~（ + ） 分化好的原始细胞（ + ）~（ +++ ） | （ - ）~（ + ） | 糖原染色（PAS） | （ + ）成块或粗颗粒状 | （ - ）或（ + ） 弥漫性淡红色或细颗粒状 | （ - ）或（ + ） 弥漫性淡红色或细颗粒状 | 非特异性酯酶染色（NSE） | （ - ） | （ - ）~（ + ），NaF抑制＜50% | （ + ），NaF抑制≥50% |
预后 | 染色体 | 分子学异常 | 良好 | t（15；17）（q22；q12） | 正常核型： 伴有孤立的 NPM1 突变 伴孤立的 CEBPA 双等位基因突变 | t（8；21）（q22；q22） | inv（16）（p13q22）/t（16；16）（p13；q22） | 中等 | 正常核型 | t（8；21）或inv（16）伴有C-KIT突变 | 孤立的+8 | t（9；11）（p22；q23） | 其他异常 | 不良 | 复杂核型（≥3种异常） | 正常核型： 伴FLT3-ITD 伴TP53突变 | 单体核型 | del（5q）、-5、del（7q）、-7 | 11q23异常，除外t（9；11） | inv（3）（q21.3；q26.2），t（3；3）（q21；q26.2） | t（6；9）（p23；q34） | t（9；22）（q34；q11） |
染色体核型 | 基因 | 发生率（成人） | 发生率（儿童） | 超二倍体（>50条染色体） | — | 7% | 25% | 亚二倍体（<44条染色体）< span=""> | — | 2% | 1% | *t（9；22）（q34；q11.2）：ph+ | BCR-ABL1 | 25% | 2%～4% | t（12；21）（p13；q22） | ETV6-RUNX1（TEL-AML1） | 2% | 22% | t（v；11q23）：如t（4；11）、 t（9；11）、t（11；19） | KMT2A（MLL） | 10% | 8% | t（1；19） | TCF3-PBX1（E2A-PBX1） | 3% | 6% | t（5；14）（q31；q32） | IL3-IGH | ＜1% | ＜1% | t（8；14），t（2；8），t（8；22） | c-MYC | 4% | 2% | t（1；14）（p32；q11） | TAL-1 | 12% | 7% | t（10；14）（q24；q11） | HOX11（TLX1） | 8% | 1% | t（5；14）（q35；q32） | HOX11L2 | 1% | 3% |
4)合并CNSL时，脑脊液压力升高，白细胞及蛋白↑，涂片可见白血病细胞。初诊患者应尽力获得全面MICM资料，以便评价预后，指导治疗2)外周血中性粒细胞绝对值≥1.0×109/L，PLT≥100×109/L，外周血无原始细胞；3)骨髓三系造血恢复，原始细胞<5< span="">%；4)理想的CR为初诊时免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志均消失。1)ALL诱导缓解的基本方案包括：长春新碱（VCR）+强的松（P）。2)VP方案：CR率为50%，中位疾病缓解时间仅为3～8个月。3)DVP方案：加用蒽环类药物（注意累积剂量，警惕心脏毒性），CR率提高到70％以上，中位缓解时间约为18个月。4)DVLP方案： 加上L-门冬酰胺酶（ L-ASP ），可以进一步提高DFS。VP | 长春新碱 | 2mg，每周静注1次 | 泼尼松 | 1mg/（kg·d），分次口服，连用2～3周 | DVLP | 柔红霉素 | 30mg/（m2·d），静滴，每2周第1～3天，共4周 | 长春新碱 | 2mg，每周第1天静注，共4周 | 左旋门冬酰胺酶 | 10000U/d，静滴，第19天开始，连用10天 | 泼尼松 | 1mg/（kg·d），分次口服，连用4周 | hyper-CVAD |
|
| A方案 | 环磷酰胺 | 300mg/（m2·12h），静注3h，第1～3天 | 长春新碱 | 2mg/d，静注，第4、11天 | 阿霉素 | 50mg/（m2·d），静注，第4天 | 地塞米松 | 40mg，口服或静滴，第1～4天、第11～14天 | B方案 | 甲氨蝶呤 | 1g/m2，静滴，第1天 | 阿糖胞苷 | 3g/m2，每12小时1次，共4次，第2～3天 |
1)地塞米松（DEX）已经替代了强的松： DEX有更强的抗白血病活性，且在脑脊液（CSF）中有更高的药物水平。2)在上述方案的基础上再加上环磷酰胺（CTX）、阿糖胞苷（Ara-C）和其他药物难以证实CR率是否会有进一步的提高。3)强力的诱导缓解治疗可能会对疾病缓解时间和长期生存产生积极的影响：4)具体方案不统一；原则：根据MRD水平决定治疗的疗程和强度。6)常用方案：间歇重复原诱导方案，即“再诱导”或“小加强”，并定期给予冲击性治疗，即“强化”治疗。7)高剂量MTX、蒽环类和/或Ara-C的方案可以提高疗效。8)成人使用MTX的剂量受到限制，一般为1.5～2g/m²（若24小时维持输注）。9)必要性：不进行维持治疗LFS仅18%～28%，时间需至2～3年。11)HD方案化疗的维持治疗对于成人ALL无益，一般用低剂量的VP方案即可，监测MRD指导治疗方案。12)维持 WBC 在3000个/μL以下水平，适当抑制残留白血病细胞的增殖。诊断 | 临床表现 | 正常（CNS-1） | 脑脊液中无淋巴母细胞 | 可疑（CNS-2） | 脑脊液中WBC＜5/ul、离心甩片见淋巴母细胞 | CNSL（CNS-3） | 脑脊液中WBC＞5/ul，见到淋巴母细胞或有脑神经症状 |
2)初诊时 CSF 中白血病细胞（包括腰椎穿刺损伤所致）；4)特殊的免疫表型：成熟 B-ALL 和 T-ALL；5)不良的染色体核型：Ph（+）和 t（4；11）等。6)有效的鞘注化疗：降低孤立CNS-L复发风险、提高整体的治疗效果。7)多次鞘注化疗和全身HD化疗方案的已使其发生率降低至5％以下。9)防治措施有三种：颅脊椎照射、鞘注化疗和全身高剂量化疗。2)骨髓原始细胞＞5%（除外其他原因如巩固化疗后骨髓重建等）。1)Ph（+）ALL： 20%～40%为 p210bcr/abl 蛋白；60～80％为 p190bcr/abl 蛋白。2)虽CR率可达60%～90% ，但单纯化疗的长期DFS低于20％，中位存活时间为8～16个月，异基因HSCT是首选的巩固治疗方案，复发是首位的死亡原因。4)成人ALL中占20％～30%，随年龄逐步升高，超过50岁的ALL中发生率达50％以上。5)诱导治疗：与Ph（-）ALL相同，初始使用VP/DVP/DVLP方案诱导，核型FISH/PCR确诊为Ph（+）/BCR-ABL后加用伊马替尼400 ～ 600mg/d，可以不用L-ASP。6)缓解后治疗：原则参考Ph（-）ALL，建议化疗时联合伊马替尼，但可以不用L-ASP；首选强化巩固治疗后进行异基因HSCT。7)伊马替尼应持续至维持治疗结束，无条件者按Ph（-）ALL强化巩固方案进行，维持治疗则以干扰素为基础。突变 | 治疗推荐 | T315I | HSCT或临床试验 | V299L、T315A、F317L/V/I/C | 尼罗替尼 | Y253H、E255K/V、F359V/C/I | 达沙替尼 | 其他突变 | 伊马替尼加量或达沙替尼或尼罗替尼 |
2)最常用的是IA方案和DA方案，总CR率为50%~80%，但IA的1疗程CR率高于DA。3)高三尖衫酯碱（HTT）与上述方案联合组成HAD、HAA等方案，可进一步提高CR率。4)中、大剂量Ara-C联合蒽环类的方案不能提高CR率，但可延长年轻患者的DFS。
3)2个标准疗程仍未CR者提示存在原发耐药，需换化疗方案或行allo-HSCT。3)砷剂小剂量能诱导APL细胞分化，大剂量能诱导其凋亡，国内常用的诱导方案为ATRA+蒽环类+砷剂。4)低/中危组和不能耐受蒽环类的选用ATRA+砷剂。9)临床表现：发热、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、体重增加、低血压、急性肾功能衰竭甚至死亡。10)治疗：出现上述任一表现，均可考虑加用激素，同时予吸氧、利尿、可暂停ATRA。Ø初诊WBC≥40×109/L、伴髓外病变、M4/M5、伴t（8；21）或inv（16）的患者应在CR后做脑脊液检查并鞘内预防性用药至少1次。2)APL：获取分子学缓解后需以化疗、ATRA及砷剂交替维持治疗约2年。年龄<60岁的患者，根据危险度分组选择不同的治疗方案< span="">3)预后不良组；首选异基因移植（allo-HSCT）。4)预后良好组（非APL）；首选大剂量阿糖胞苷（HD Ara-c）为基础的化疗。5)预后中等组；配型相合的 allo-HSCT 和 HD Ara-C 为基础的化疗均可选用。6)自体移植：无法行 allo-HSCT 的预后不良组、部分预后良好组及预后中等组 。 8)若初诊时的WBC≥100×109/L，按预后不良组治疗。9)因年龄、合并症等原因无法采用上述方案者，可用常规剂量的不同药物组成化疗方案轮换巩固维持。5)临床试验：耐药逆转剂、新的靶向药物、生物治疗。Ø体质好，支持条件佳者可采用类似年轻患者的治疗方案；Ø有HLA相合同胞供体者可行非清髓性造血干细胞移植（NST）。3)APL若能避免早期死亡，则预后良好，多可治愈。
--------------------------------------------------------- 1、为何要加原创：加原创只为可以添加话题标签。 2、为何要添加标签：添加话题标签后可以按照内容分类，方便大家阅读。
3、声明：该内容以九版内科学内容为基础编制，为方便大家学习考试使用。如有侵权，请联系小编删除为谢！！！ 本文章并非作为疾病诊治依据，如有不适，请到医院就医。
内科学 内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。
|
