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“女人以肝为先天”语出叶天士《临证指南医案·淋带门》：“女科病，多倍于男子，而胎产调经为主要……女人以肝为先天也”。此段话对女子的生理病理特点进行了高度概括，既是中医妇科理论的根据，又是临床实践经验的总结，对临床有重要的指导意义。 从生理特点来看，正如《灵枢·本神》所云“肝藏血”，肝为藏血之脏，司血海，具有贮藏血液和调节血流、血量的作用，肝血充盈，藏血功能正常，其血方可下注血海，使冲脉盛满，血海充盈。而女性的生理特征有经、带、胎、产之变，均与“血”密不可分，冲任和谐是月经按时来潮、胞宫孕育胎儿的重要条件。冲脉隶属于肝，冲脉之气旺盛流通，有赖于肝气疏泄，肝气疏泄有序，血脉自能流通。 从女子病理特点来看，女子多伤于情志。《灵枢·五音五味》云：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”所谓有余于气，主要是指女子最易为情志所伤，而致气机郁滞。 唐代孙思邈在《备急千金要方》中云：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加之慈爱恋憎，嫉妒忧恚，染著坚牢，情不自抑。”是对“有余于气”的诠释，指出了女子多伤于情志的生理特点。 在《续名医类案》中的记载，女子情志病发病率高于男子一倍，而情志抑郁最易伤肝，肝气一郁，诸证蜂起。因此诊治女子疾病要以肝为根本，以肝为重点，重视调肝法。 调肝治郁之始见于《素问·六元正纪大论》，创“木郁达之”说。完整于朱震亨，有“六郁”之论，组建名方“越鞠丸”，以香附解气郁，川芎解血郁，苍术解痰郁、湿郁，栀子解热郁，神曲解食郁。后世各家大加拓展。 调肝法为妇科疾病的治疗常法。妇科经带胎产诸疾，临证应注重从肝论治，上海沈氏女科归纳为调肝8法。 疏肝理气法：肝主疏泄，性喜条达，思虑过度，悲哀抑郁，致使肝气怫逆，疏泄失常，气血失畅，郁而成疾。出现乳胸胀痛、胁腹痞满、忧恚不乐、时欲叹息、嗳气纳呆、月经延期、量少不畅等症，宜疏肝理气。药选：柴胡、郁金、白芍、木香、香附、川楝子、枳壳、枳实、佛手、青陈皮之类。若肝郁化火出现口苦、咽干、心烦等热象，可加黄芩、菊花、决明子、夏枯草、丹皮、山栀；痰气郁结，日久成癥而见乳房肿块、甲状腺结节、子宫肌瘤、卵巢囊肿等，可加生牡蛎、海藻、昆布、山慈菇、贝母、莱菔子、夏枯草。舒肝解郁之品多芳香燥烈，易伤阴液，不宜过服久服。 清肝凉血法：肝藏血而司血海，阳盛之体感受热邪或郁怒伤肝，肝郁化火；或过食辛辣，热伤冲任，血海不藏，迫血妄行。出现月经先期，量多色鲜伴有血块，甚则经来如崩、面红目赤、心烦口干、溲赤便秘、舌红苔黄、脉象弦数诸证，宜清肝凉血。药选：生地、丹皮、地骨皮、元参、旱莲草、赤白芍、黄芩、黄柏、山栀、仙鹤草、大小蓟、侧柏叶等。阴虚加女贞子、枸杞子、龟板、鳖甲；经前或经期血随气逆吐衄倒经者可加川牛膝、知母、白茅根；经行头疼加石决明、白芷、川芎、细辛、川楝子、元胡；失血过多气随血脱虚实并见者可加人参、黄芪、黄精。 平肝滋肾法：肝体阴而用阳，经量过多，崩中漏下、产后失血、更年期阴血亏损失于调养，血去阴伤。可见头晕目眩、四肢无力、寐则多梦、手足心热、口干便结、心悸健忘等肝阴不足之证，甚则出现经前头痛、烦躁易怒、耳鸣如蝉等阴虚阳亢之证，宜平肝滋肾。药选：生地、枸杞子、山萸肉、何首乌、天麦冬、元参、白芍、桑叶、菊花、石决明、生龙牡、龟板，鳖甲之属。投用养阴药物必须因人制宜，脾胃虚弱纳呆便溏者应慎用少用，且须配伍白术、山药等健脾补气药以顾护胃气。 养肝潜阳法：女子血常不足。妊娠期血聚养胎，肝血不足；经量过多或产后失血，肝失潜藏；更年期阴血亏耗均可导致血虚风动。出现头晕目眩、耳鸣心悸、肢麻肤痒、筋惕肉瞤、夜寐多梦、舌红脉细弦等证，宜养肝潜阳。药选：生熟地、白芍、女贞子、旱莲草、钩藤、潼白蒺藜、生龙牡、珍珠母、龟板、鳖甲诸品。 泻肝利湿法：肝经循少腹绕阴器，肝经湿热下注则见带下腥臭、色黄而稠、阴痒尿黄、舌红苔黄腻、脉弦数等证，宜泻肝利湿。药选：黄芩、龙胆草、山栀、黄柏、苦参、茵陈、生苡仁、车前草、鱼腥草等品。 温肝散寒法：经期涉水、感寒饮冷，寒邪客袭肝经；或坐卧湿地，寒湿伤于下焦，客于胞宫，寒血相搏，滞而作痛。出现经前少腹剧痛、经行量少，色黑难下、面白肢冷、舌淡苔薄白、脉沉紧等证，宜温肝散寒。药选：附子、干姜、川草乌、仙灵脾、巴戟天、乌药、桂枝、川楝子、元胡、乳没药、蒲黄、五灵脂等。 调和肝脾法：肝藏血而主疏泄，脾统血而主运化。肝郁气滞、脾运受阻，食积不化，水湿内停发为子肿、妊娠腹痛或妇科术后出现食欲不振、纳谷不香、食后脘胀、大便溏薄、脉细苔薄腻等证，宜调和肝脾。药选：焦三仙、内金、莱菔子、陈皮、苍白术、茯苓皮、大腹皮、生姜皮、香附、佛手、川楝子、当归、白芍诸药。 补肝益气法：妇女情志疾病情绪、思维、精神为具体形式。表现虽错综复杂，但肝气不足为主要病机，可见情绪波动、思维迟钝、精神倦怠、惶恐不安、怔忡不宁、舌淡苔薄、脉虚大无力诸证，宜补肝益气。药选：人参、黄芪、党参、白术、黄精、当归、柴胡、香附、陈皮、丹参等。补养肝气以重用黄芪为主，少佐理气活血之品。 验案 章某，女，60岁。去年四月发现双侧甲状腺多发结节，左侧为甚。咽堵口苦，胸闷心烦，两胁胀满，情绪抑郁，寐差多梦，纳少便溏。曾服平消片、小金丹、夏枯草膏等药效果不理想，特来就诊。舌红苔黄腻，脉弦细。颈部双侧甲状腺可触及多个大小不等肿块，表面光滑，无触痛。B超显示双侧甲状腺多枚结节，左侧为甚。辨证：咽堵胸闷、两胁胀满、情绪抑郁乃肝郁气滞，疏泄失常所致；郁久化火则有口苦心烦、寐差多梦、舌红苔黄诸证；痰气郁结，气血失畅则成结节；肝木侮土，脾失健运则见纳少便溏；脉弦细苔腻亦为肝郁脾虚，痰气互结之证。病位在肝脾，证属肝郁脾虚，痰气互结。诊断：瘿瘤(肝郁脾虚，痰气互结)。治法：疏肝健脾，祛痰散结。处方：逍遥散合温胆汤化裁：柴胡10克，薄荷后下6克，白术20克，茯苓30克，生牡蛎先入30克，丹参30克，夏枯草15克，川芎10克，陈皮10克，枳壳10克，竹茹10克，山慈菇30克，黄芩10克，生栀子7克。上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂后诸症减轻，情绪渐复，黄腻苔亦退。原方去薄荷、枳壳、竹茹、黄芩、生栀子加郁金10克，莱菔子15克，昆布30克。续服一月后诸症显减。 本例瘿瘤属肝郁脾虚，痰气互结，治宜扶土抑木，祛痰散结，选用逍遥散合温胆汤化裁。方中柴胡、薄荷、夏枯草疏肝理气；牡蛎、丹参、川芎、山慈菇活血化瘀，软坚散结(川芎兼能引药上行以达病所)；白术、云苓、陈皮、枳壳、竹茹健脾和胃，理气祛痰；黄芩、生栀子清肝泄火。诸药配伍共建疏肝健脾，祛痰散结之功。服药二周证情减轻，邪热亦退，故去薄荷、枳壳、竹茹、黄芩、生栀子，加用郁金、莱菔子、昆布三味以增强活血祛痰散结之药力，续服一月后B超复查收效显著。 本文摘自《中国中医药报》第4830期，2018-02-09。
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