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脉诊是中医最具特色的华夏文明，是人类最珍贵的非物质文化遗产，她蕴藏着博大精深的医学内涵。奇可等价于现代理化诊断，神则触脉知病，断人生死。 《难经．十八难》提出的“上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也。” 明代医学家张介宾在《景岳全书·脉神章·独论》中提出：“切脉论独，独处藏奸”。可见先导张介宾对脉学早有一定的认识。他还认为：“此独字，即医中精一之义，诊家纲领莫切于此。” 诊脉可反映脏腑、经脉之气血盛衰，刘完素所著《新刊图解素问要旨论·五脏所宜》云：“凡天之六气所至，则人脉亦应之而至也。“历代对寸口六脉的诊察意义都有不同的论述，可参照六气主客分别确定其诊察意义。 临床实践证明五运定病位，既左手寸、关、尺分别对应心、肝、肾；右手寸、关、尺分别对应肺、脾、肾（或命门）；气运定病性（升降出入，升降浮沉），既左手寸、关、尺桡侧壁分别对应小肠、胆和膀胱（或大肠，轻取）；右手寸、关、尺桡侧壁分别对应大肠、胃和膀胱（或三焦）。具有非常实用临床价值。 一 寸口六脉分属标准 寸口属于条索性局部，寸口脉诊法主要参照六气（主气）的次序定其分属意义，客气作为脉诊变化的参考。 平脉法：师曰：呼吸者，脉之头也。初持脉，来疾去迟，此出疾入迟，名曰内虚外实也，初持脉，来迟去疾，此出迟入疾，名曰内实外虚也。脉搏冲击代表气机的出，和表证有关，脉搏的回复代表气机的入，和里证有关，假令脉来微去大，故名反，病在里也。如果脉冲击手，来的时候力气不够，去的的时候很大，就是里证。长短定升降，脉位定浮沉，长短定升降，来去定出入。 表1 寸口六脉分属 中医脉诊法常规为如脏腑六位分布，其左右寸关尺六脉按六气（主气）配属分布，反映脏腑、经脉之气盛衰及运动变化。又左手候血，依于左尺之肾水滋养，右手候气，赖于右尺之命火温煦，亦合于“一阴一阳之谓道”。 寸口脉的经络所属：心部在左手寸口，属手少阴经，与小肠手太阳经合；肝部在左手关上，属足厥阴经，与胆足少阳经合；肾部在左手尺位，属足少阴经，与膀胱足太阳经合；肺部在右手寸口，属手太阴经，与大肠手阳明经合；脾部在右手关上，属足太阴经，与胃足阳明经合；右肾命在右手尺中，属手厥阴心包经，与三焦手少阳经合。 寸口脉的脏腑所属：左寸，外以候心，内以候膻中。右寸，外以候肺，内以候胸中。左关，外以候肝，内以候脱中。右关，外以候脾，内以候胃肮。左尺，外以候肾，内以候腹中。右尺，外以候心主，内以候腰。 二 有关脉诊的不同论述 《内经》、《脉经》等历代脉诊之书，对寸口脉诊六部分属（脏腑、肢体）的描述存在一定差异。五运六气之理在脉学应用的阐发，逐渐确定寸口脉六部分属标准做出一定贡献。 表2 不同的寸口六脉分属论述 李延昰《脉诀汇辨·脉位法天地五行论》曰：“人配天地而称三才，人身俨然一小天地也。凡两间之理，无所不应……试南面而立，以观两手之部位。心属火居寸，亦在南也。肾属水居尺，亦在北也。肝属木居左，亦在东也。肺属金居右，亦在西也。脾属土居关，亦在中也。以五行相生之理言，天一生水，故先从左尺肾水生左关肝木，肝木生左寸心火，心火为君主，其位至高不可下，乃分权于相火。相火寓于右肾，肾本水也，而火寓焉，如龙伏海底，有火相随。右尺相火生右关脾土，脾土生右寸肺金。金复生水循环无端，此相生之理也。更以五行相克之理言之，相火在右尺，将来克金，赖对待之左尺，实肾水也，火得水制，则不乘金矣。脾土在右关，将来克水，赖对待之左关，实肝木也，土得木制，则不侮水矣。肺金在右寸，将来克木，赖对待之左寸，实心火也，金得火制则不贼木矣。右手三部，皆得左手三部制矣。而左手三部，意无制者，独何欤？右寸之肺金，有子肾水可复母仇，右关之脾土有子肺金可复母仇，右尺之相火有子脾土可复母仇，是制于人者仍可制人，相制而适以相成也。此相克之理也。人诚能礼天地之道以保其身，脉何有不调者哉。” 三 寸口六脉的变化 四时天地之气变化，所应之脉应有春弦、夏钩（洪）、秋浮（毛）、冬营（石）的变化。如《素问·玉机真脏论》：“黄帝问曰：春脉如弦，何如而弦？岐伯对曰：春脉者肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来，软弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦，反此者病……夏脉如钩，何如而钩？岐伯曰：夏脉者心也，南方火也，万物之所以盛长也，故其气来盛去衰，故曰钩，反此者病……秋脉如浮，何如而浮？岐伯曰：秋脉者肺也，西方金也，万物之所以收成也，故其气来，轻虚以浮，来急去散，故曰浮，反此者病……冬脉如营，何如而营？岐伯曰：冬脉者肾也，北方水也，万物之所以合藏也，故其气来沉以搏，故曰营，反此者病。” 刘完素《新刊图解素问要旨论》尊《内经》所论，探讨脉诊分属意义的不同变化：“天和六脉所至之状”，随六部客气所至而应见之脉；“主客气同则人脉亦同，是俱本位也”；“主气守位不移，客气居无常位”；若主客气不同，视天气实情而从其主客；岁厥阴所至其脉弦、岁少阴所至其脉钩、岁太阴所至其脉大而长、岁少阳所至其脉大而浮、岁阳明所至其脉短而涩、岁太阳所至其脉沉。 “地之六脉”，厥阴风主肝，其脉弦；少阴心火主心，其脉钩；太阴湿土主脾，其脉大而长；少阳相火主手心主，其脉大而浮；阳明燥金主肺，其脉短而涩；太阳寒水主肾，其脉沉。 司天不应脉，皆随君火所在乃脉沉不应也。北政少阴在泉寸口不应，厥阴在泉右寸不应，太阴在泉左寸不应，少阴在泉两手寸口不应，司天者尺不应；南政少阴司天寸口不应，厥阴司天右寸不应，太阴司天左寸不应；随其所在，期于左右，以其气则合，逢其气则病，迭移其位者病，失守其位者危，寸尺交反者死，阴阳交者死。 六气六位之脉，左尺阳气之始，太阳寒水之位，肾与膀胱之脉见之；次生木，左关厥阴风木之位，肝胆脉见；次生君火，少阴暑火之位，心与小肠脉见；次生相火，右尺阴气之始，命门与三焦；次生土，右关，太阴湿土之位，脾胃脉见；次生金，右寸阳明燥金之位，肺与大肠脉见，次生水于左尺，周而复始。 岁中六步主位之脉，各以六气之时有所应之脉，非应者为病；初之气分其脉大小长短不等，二之气分其脉虽旺而未至高茂，三之气分其脉洪盛高茂，四之气分其脉长盛而化速，五之气分其脉紧劲细微，六之气分其脉坚守不伸。 书中申明，“大凡脉候神明”应“天地相参，审其同异，察其胜衰，适气之用，可以切脉之盈虚，断病之祸福矣”。五运六气所应脉法，较之四时之平和脉（春弦、夏数、秋涩、冬沉）更为细致，反映了脉以候神、脉以候气认识的日益深化。 四 现代医学对运气脉学认识 象脉学、疾病脉学带头人许远老师和山东省非物质文化遗产扁鹊脉学传承人，系统辨证脉学创始人齐向华老师所创建的全新的脉学体系，更是把运气脉学应用的如火纯青。如他们倡导：以“切脉动静而视精明，察五色，观五藏有余不足（五运太过与不及），六府强弱（六气强弱），形之盛衰，以此参伍，决死生之分”，可见脉之动静是说明机体内环境的重要标志，也是五运六气在人体小宇宙具体体现。 1 上下之气机升降 上、下是指对脉象超出寸、尺的部位的脉动。“上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也”；“上盛则气高，下盛则气胀”。对于《内经》的此段认识，后世医家多湮没在了尺、寸部的浮脉之中，但清代的龙之章给予重新认识，《蠢子医·第一节·医道以运气为主》：“如今脉理出本位，与古大不同。古时脉理只三部，细按三部便知清。今时三部出本位，只看三部便不中。必须上下去推寻，方能病症知分明。”并载有“脉上窜、下流，如此治”一节，对各种病机和治疗进行了详细的记载。 关于“上、下”有许多问题有待探讨，古人有人认为超出尺、寸部的脉象属长脉范畴，在脉体整体延长的同时，向上或向下超出寸、尺部，向上超出寸部称为“溢脉”；向下超出尺部称为“覆脉”。对于“上、下”概念古人也有歧义，如《诊家枢要·诊脉之道》“察脉须识上下来去至止六字。不明此六字则阴阳虚实不别也……上者，自尺部上于寸口，阳生于阴也；下者，自寸口下于尺部，阴生于阳也”。将血液进退式的循环运行定名成了上、下。笔者认为，上、下脉诊特征与长脉有部分的内容重叠，但是临床也存在脉搏的长度没有变化，而是出现了离心和向心性的整体位移，并且伴有脉搏搏动均衡性的破坏，形成了脉动上超出寸部，而尺部的脉动随之上移而不满部或脉形变细小、压力变小，显现出所谓“上盛”的脉象；或下超出寸部，而寸部的脉动随之下移而不满部或脉形变细小、压力变小，显现出所谓“下盛”的脉象；“上盛”则意味着邪气充斥或气机逆乱在上，所以出现头面、胸部的症状；“下盛”意味着邪气下溜或气机沉陷在下，所以出现二阴、腰腿部的症状。所主病机上、下脉与长脉的侧重点不同，长脉所主是整体的邪气充斥，而上、下脉则侧重于气机的动越或降陷于机体的上、下部位。由于机体的上下阴阳平衡被打破，所以当“上盛”时有升无降则必然下虚，出现下部阳气的相对不足，则显示“推而上之，上而不下，腰足清也”的征象；“下盛”时有降无升则必然上虚，出现上部阳气的相对不足，则显示“推而下之，下而不上，头项痛也”的征象。 内、外是指对血管尺、桡侧壁及外周组织的诊察。脉诊的感受不单是观察血管内的搏动情况，对尺桡侧壁和伴随血管跳动壁外的组织的表现也要进行观察。《脉要精微论》：“尺内两傍，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候鬲；右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺……”关于以上的外候、内候之说，古代医家有不同的认识，王冰认为，外谓外侧；内谓内侧。李士材则认为外是桡动脉的前半部，内谓后半部；《脉确》则认为是指脉的浮沉。周学海认为是指脉管的内外侧壁，《重订诊家直诀·脉有两侧》：“然脉实有两侧诊法，非扁阔与两条之谓也。夫指平压脉上，其形如此，及侧指与内侧拍之，其形如彼，及侧指于外侧拍之，而其形又如彼矣……内侧主里，外侧主表，袛可取以正脉合参”。笔者认为，正确的说法应该是血管的两侧壁及周围的组织，其他说法令人不甚满意。 脉的内、外是指脉搏的两侧组织，脉整体运动形成脉象不仅与血管本身有关，而且也与血管外结构有关。因此，诊脉时不但要感受血管本身的搏动，对于管壁的尺桡侧组织随着脉搏跳动时出现的改变也应该体察。因为在疾病状态下，脉搏的振动会对周围组织形成震动影响。这种影响是随着脉搏的搏动在血管壁外出现时隐时现的线状脉，《蠢子医·第一节·脉不上窜，不下流，如此治》：“右寸外边倒一线，右膀疼痛不能堪；左寸外边倒一线，左膀疼痛不能堪”；“右寸里边倒一线，喉疼喉干不能堪；左寸里边倒一线，心疼心热不能堪”。当代的彭应天老中医也发现“桂枝脉证”是“左手寸、关、尺三部脉管壁之内侧面，另出现线状脉一条，和血管相平行，与脉管外壁相形处于若即若离之间，随同脉搏起伏跳动”；“防风脉证”是“浮取右手三部脉管壁外侧，紧邻血管壁处有一线状脉，随同脉搏跳动”。 脉搏波动时血管壁和周围的组织的关系也具有诊断学意义，周学海认为：“形体柔和者，真气充于脉中，而脉管之四傍，由于肌肉相亲也，外紧内空，内结外散，均非是矣。”（《重订诊家直诀·说神》）他在《脉简补义·脉有散漫无边》中说：“患风热湿热者，脉多混混不清，中坚边散。”指湿热证的患者血管壁与周围组织结合密切，界限不清。《王孟英医案》中大量的病案用“模糊”一词描述脉象，寿小云先生描述的心理脉象中有许多脉象涉及到周围组织，如“恐惧脉”特征主要表现在血管壁的高度紧张而收引，使管壁变得拘紧而细直，在血流的冲击下，壁上附有一种极细的振颤感觉，周围局部组织的振动波在脉搏高峰之后出现，极快地向脉管方向收敛消失；“怒脉”为左关附近的震动，伴周围组织伴随愤怒的情感而局限膨胀窿起，指下血管壁和局部组织产生共振现象，使脉搏显得洪大而有力。 2 内外之表里 脉的内、外是指脉搏的两侧组织，脉整体运动形成脉象不仅与血管本身有关，而且也与血管外结构有关。因此，诊脉时不但要感受血管本身的搏动，对于管壁的尺桡侧组织随着脉搏跳动时出现的改变也应该体察。因为在疾病状态下，脉搏的振动会对周围组织形成震动影响。这种影响是随着脉搏的搏动在血管壁外出现时隐时现的线状脉，《蠢子医·第一节·脉不上窜，不下流，如此治》：“右寸外边倒一线，右膀疼痛不能堪；左寸外边倒一线，左膀疼痛不能堪”；“右寸里边倒一线，喉疼喉干不能堪；左寸里边倒一线，心疼心热不能堪”。当代的彭应天老中医也发现“桂枝脉证”是“左手寸、关、尺三部脉管壁之内侧面，另出现线状脉一条，和血管相平行，与脉管外壁相形处于若即若离之间，随同脉搏起伏跳动”；“防风脉证”是“浮取右手三部脉管壁外侧，紧邻血管壁处有一线状脉，随同脉搏跳动”。 脉搏波动时血管壁和周围的组织的关系也具有诊断学意义，周学海认为：“形体柔和者，真气充于脉中，而脉管之四傍，由于肌肉相亲也，外紧内空，内结外散，均非是矣。”（《重订诊家直诀·说神》）他在《脉简补义·脉有散漫无边》中说：“患风热湿热者，脉多混混不清，中坚边散。”指湿热证的患者血管壁与周围组织结合密切，界限不清。《王孟英医案》中大量的病案用“模糊”一词描述脉象，寿小云先生描述的心理脉象中有许多脉象涉及到周围组织，如“恐惧脉”特征主要表现在血管壁的高度紧张而收引，使管壁变得拘紧而细直，在血流的冲击下，壁上附有一种极细的振颤感觉，周围局部组织的振动波在脉搏高峰之后出现，极快地向脉管方向收敛消失；“怒脉”为左关附近的震动，伴周围组织伴随愤怒的情感而局限膨胀窿起，指下血管壁和局部组织产生共振现象，使脉搏显得洪大而有力。 3 左右之阴阳
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