8种方法搞定桡骨远端骨折！

---

桡骨远端骨折的治疗主要分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要是指闭合复位石膏托固定或小夹板固定法等。手术治疗主要包括经皮穿针内固定术、外固定架固定术、切开复位内固定术、髓内钉内固定术、腕关节镜、人工腕关节置换术及骨移植物应用等。

非手术治疗

1.闭合复位石膏或夹板外固定

对于简单、稳定的关节外骨折及部分关节内骨折，通常手法复位石膏或夹板同定即可获得较为满意的疗效。

根据骨折类型的不同，复位后需采用不同的体位予以固定：Colles骨折固定于掌屈5°～15°及最大限度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位。Barton骨折外固定不容易稳定，在不能采用内固定的情况下；背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位，掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位（如石膏固定上述位置固定2周后改成腕关节中立位同定至4周）。

Colles骨折固定于掌屈5°～15°及最大限度尺偏位

Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位

Barton骨折外固定不容易稳定，在不能采用内固定的情况下；背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位，掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位。

石膏外固定可以控制对位，但不能对抗轴向负荷，60％的复位丢失发生于1周内，因此，应在术后1周开始摄片复查。在复查随访中除了监测复位情况外，还要注意观察有无其他并发症发生。常见的并发症有皮肤压疮、骨筋膜室综合征、反射性交感神经营养不良、骨量丢失加速、关节僵硬等。

2.可塑性腕关节支具外固定

树脂绷带是近年来出现的新型外固定材料，具有热塑冷固的特点，可以根据不同患者的肢体形状制造出与肢体相贴合的支具，从而实现稳定的固定。

优势：可塑性腕关节支具具有确实的固定稳定性、良好的塑形性、方便的松紧度及长短度可调性、防潮性、透气性好、轻便等优点，值得临床广大推广。

保守治疗的优点为：①操作简单，耗时少，立竿见影; ②患者接受及认同程度高、对身体条件要求低；③避免手术带来的二次创伤等。

保守治疗的不足：①闭合复位多取决于复位者的个人经验；②不能达到完全的解剖复位。

保守治疗的主要并发症包括：①复位后再移位，桡骨背侧塌陷、短缩、关节面不平、远侧尺桡关节半脱位、成角畸形及掌倾角的丢失等； ②引起腕关节僵直、创伤性 关节炎、腕管综合征、前臂间隔综合征等。

手术治疗

3.经皮穿针复位内固定术 

经皮穿针复位内固定主要适用于不稳定的关节外骨折和简单的关节内骨折。该技术既可单独应用固定简单骨折块，又可与石膏、外固定架或各种内固定物联合应用固定较为复杂的不稳定骨折。

经皮穿针复位内固定的优点是操作简单、创伤小、取出容易、较少影响周围软组织功能;缺点是并发症较多，如针道感染、桡神经炎、克氏针脱出、骨折复位丢失和骨折畸形愈合等。

手术技术：

克氏针于背侧撬拨恢复掌侧倾角：

自背侧进针，针尖朝向远端，与手掌平面成45°左右，向骨折线内置入一枚1.5mm克氏针，撬拨复位掌侧倾角：进针位置可通过透视观察骨折线确定。

克氏针进针方向应同肌腱走行方向平行，可减少对肌腱损伤。克氏针接触骨面后沿桡骨背侧皮质滑动，直至针尖键入骨折线。

撬拨与牵引联合，复位骨折块：手法牵引，通过韧带整复作用，恢复桡骨长度；同时采用克氏针撬拨，恢复桡骨远端骨折块的解剖位置，恢复掌倾角，至少＞0°；注意恢复掌倾角的同时，尽量使掌侧和背侧皮质的接触，否则取出克氏针后可能再次移位，不能因为过度追求掌倾角的恢复，而造成骨皮质分离或接触不良，影响骨折复位后的稳定性。

克氏针透过近端对侧皮质，维持骨块的复位。应用同样的技术在桡骨远端背侧置入另一枚克氏针，两枚克氏针形成一个平面，联合复位。

克氏针于桡侧进针恢复尺偏角：从桡骨茎突骨折线进针，撬拨桡骨茎突一侧，恢复尺偏角，角度≥22°。克氏针透过近对侧皮质，维持骨块的复位。采用另一枚克氏针从桡骨茎突进针，固定骨块。

检查下尺桡关节的稳定性，如果下尺桡关节存在不稳，则应修复三角纤维软骨复合体，或者固定尺骨茎突的骨折。将露出皮肤的克氏针剪短，弯曲末端，无菌敷料覆盖。

4.外固定器固定

外固定架治疗桡骨远端骨折具有微创切口小、操作简单、能维持较复杂骨折的复位、并发症较少、费用相对低等优点。外固定架可单独应用，也可与克氏针等其他固定方法联合使用。外固定架结合有限内固定主要适用于桡骨远端较粉碎的骨折，尤其是AO分型的C型骨折，其增加有限内固定，可明显提高骨折复位的稳定性且疗效满意。

常用的外固定架可分为桥接和非桥接两种。桥接外固定，即跨腕关节固定，适用于伴桡腕或桡尺关节损伤的关节内骨折；非桥接外固定，即不跨腕关节固定，适用于关节外骨折和少数无移位的关节内骨折，但骨折远端需保留一定空间安放螺纹针。

手术技术：

掌骨螺钉的置入：第一枚螺钉位于第2掌骨基底部，在示指伸肌腱和第1骨间背侧肌之间，做一皮肤切口，用手术钳轻轻分开软组织，套筒保护软组织，打入1枚3mm Schanz螺钉。螺钉的方向与手掌平面呈45°，也可以与掌平面平行。通过导向器选取第二枚螺钉的位置。在第2掌骨打入第2枚3mm的螺钉。

掌骨固定针的直径不要超过3mm，固定针位置位于近端1/3部，对于骨质疏松的患者，最近端的螺钉可以穿3层皮质（第2掌骨，第3掌骨半侧皮质），这样螺钉固定力臂长、固定扭矩大，增加固定针的稳定性。

桡骨螺钉的置入：

在桡骨外侧缘，肱桡肌和桡侧腕伸肌间，骨折线近端3cm以上，约腕关节近端10cm的位置做皮肤切口，用止血钳钝性分离皮下组织直至骨面。注意保护在此区域内走行的桡神经浅支。与掌骨螺钉在同一平面，套筒保护软组织导向器引导下置入2枚3mm Schanz螺钉。

骨折的复位与固定：

手法牵引复位C形臂透视下检查骨折的复位情况。跨腕关节的外固定，难以完全恢复掌倾角，可以结合Kapandji针辅助复位、固定。对于桡骨茎突骨折的患者，可以结合桡骨茎突克氏针固定。维持复位的情况下，连接外固定支架，将外固定架旋转中心同腕关节旋转中心置于同一轴线上。正侧位透视，检查桡骨长度、掌倾角和尺偏角是否恢复，调整固定角度直至骨折复位满意。

5.切开复位内固定

切开复位内固定术是目前临床上最常用的手术方式之一，其适应证包括复杂的关节内骨折以及各种类型的不稳定骨折。另外， 切开复位内固定术还可用于保守治疗失败、不愈合或畸形愈合的骨折。

切开复位内固定术的优势是手术可视，最大程度恢复桡尺骨的解剖结构，恢复关节面平整，固定移位的骨折块，早期进行腕关节功能锻 炼。另一方面，切开复位内固定术为有创手术，因此造成血管、神经及周围软组织损伤、术后瘢痕形成、 创伤性关节炎、术后慢性痛等并发症的可能性更大。

切开复位内固定术手术入路方式包括：掌侧钢板入路、背侧入路和桡骨远端 Henry 入路等，临床大多数类型的骨折患者选择掌侧钢板入路。

掌侧钢板入路手术技巧：

大多数医师在采掌侧钢板固定桡骨远端骨折时，其方式和技巧大同小异。但是要有效的避免术后并发症的发生，则需要一个精湛的手术技巧，如可通过解除骨折块嵌压和恢复皮质骨的连续性获得复位。可采用2-3枚克氏针临时固定。对于采用何种入路方式，推荐采用PCR（桡侧腕屈肌）延长掌侧入路。

a，两枚克氏针临时固定，注意此时没有充分恢复掌倾角和关节面；b，一枚克氏针临时固定钢板，注意此时固定桡骨远端（远端骨折块固定技术），钢板近端部分向桡骨干牵拉，恢复掌倾角。C，关节镜下微调关节面，置入远端锁定螺螺钉/栓钉，最后复位和固定桡骨近端。

6.关节镜下辅助复位固定

关节镜下辅助复位固定技术是一种微创技术，很好地弥补了传统手术方法造成的韧带、血管损伤以及术后瘢痕形成甚至瘢痕挛缩、畸形造成腕关节活动受限等缺点。

传统手术无法在直视下对关节内骨折精确对位及维持固定，无法处理三角纤维软骨复合体损伤、腕骨损伤 ( 主要是舟骨、月骨软骨面破坏) 以及腕关节韧带损伤( 舟月韧带、月三角韧带撕裂等) ，可造成腕关节功能丢失严重。而关节镜可以镜下直视骨折复位及固定情况，观察关节软骨、韧带的损伤情况，同时做镜下清洁或整复。因此，关节镜辅助切开复位钢板内固定术在处理严重关节内骨折方面具有显著优势。

7.骨或骨替代物的移植辅助固定

近年来，随着骨替代物研究的迅速发展，在治疗桡骨远端骨折的同时，有时为了达到最佳的治疗效果或是对于老年骨质疏松明显的患者，往往会进行骨或骨替代物的移植。

骨或骨替代物移植的适应证: ①严重的骨质疏松型骨折、再次骨折可能性大或畸形愈合者; ②复位后存在严重骨缺损的患者; ③严重的粉碎性骨折; ④骨折后干骺端压缩、关节面下沉者。但不可否认，骨或骨替代物移植存在来源有限、延长手术时间、增加患者额外痛苦等缺点。

7.髓内钉固定术 

髓内钉固定适用于稳定的桡骨远端骨折，对于关节内和多发性的粉碎性骨折效果不理想。髓内钉创口小，术后早期可行腕关节全负荷锻炼。但髓内钉对于骨折只能起到稳定支撑的作用，对于关节面的修复效果较差。

8.人工腕关节置换

人工腕关节置换术不像膝关节或髋关节置换术那么常见，部分原因是手部复杂的骨骼结构和较小的体积使该手术更具挑战性。人工腕关节置换主要适用于复杂关节内骨折和内固定无法修复的老年粉碎性桡骨远端骨折，同时也是桡骨远端肿瘤的理想选择。

根据美国手部外科学会的说法，如果使用得当，一只人工腕关节可以使用10~ 15年。人工腕关节置换术已于近年来推广使用，目前主要应用于腕关节严重创伤、创伤性关节炎、关节僵硬等病人的治疗，并且取得了较好的效果。由于腕关节生物力学复杂，人工腕关节假体临床应用较少，置换术后早期疗效较满意，但仍然存在远期并发症，有待进一步研究发展。 

总 结

随着对腕关节解剖结构的不断了解和生物材料的不断更新，桡骨远端骨折治疗方法也愈加丰富。从手法复位协同外固定到经皮穿针内固定再到手术植入锁定钢板内固定，大大提高了桡骨远端骨折稳定性；在桡骨髓内钉和内固定钢板不断推陈出新的同时，骨或骨替代物移植、腕关节的假体置换及腕关节镜技术也有不同程度的提高。因此，治疗桡骨远端骨折，其关键在于最大限度恢复关节面平整以及还原关节面高度，争取达到解剖复位。 

由于桡骨远端骨折分型种类繁多，当前并无单纯一种疗法可涵盖全部类别的桡骨远端骨折，应参考临床实际，制定个体化治疗方案，使患者在临床治疗中获得满意的治疗效果。