内外科治疗糖尿病之战(上)

目前对二型糖尿病来说，其实已经是一个很普遍的疾病，但是这个疾病目前在内科治疗的部分比较突出，这十年来突然加入的外科治疗，对很多的医生跟病人都不是特别熟悉。

其实，目前二型糖尿病是一个世界性的疾病，全世界有超过三亿的糖尿病人口。当然，未来这个数字只会增加，不会减少。那究竟什么是二型糖尿病？

糖尿病我们分为几型呢？那简单的讲第一个叫第一型糖尿病，那第二个就是二型糖尿病，然后其他类型以及怀孕时候的妊辰糖尿病，比较常见的就是第二型糖尿病，都是属于第二型糖尿病。第二型糖尿病，其实成因很简单，最重要就是来自爸爸妈妈的遗传因子加上后天的影响，包括饮食、运动等，还有最主要的就是肥胖，肥胖就会加速第二型糖尿病的产生。但是糖尿病其实非常复杂，所以每1-2年，就会有新的药物用于用于治疗糖尿病，而外科治疗也被逐渐采纳。

糖尿病为什么复杂呢？因为它代表着身体至少有八个地方同时出现了问题，而不止一个。所以它的疾病生理学包括了胰脏、肾脏、胃肠道内分泌、脑部、肌肉、骨骼、肝脏等等，这些器官同时出问题才会产生二型糖尿病。那刚讲了这么多，不是为了让大家混乱，只是要告诉大家，既然这么多地方有问题，你要同时用单一的方法去修正它是非常难的，所以内外科的联手，我想是才可以对所有的糖尿病病人得到最大的帮助。

那其实我们在门诊常常遇到一些病人来讲，说我的爸爸妈妈有糖尿病，我是不是一定会得糖尿病？这很多人都会问这个问题，或者是说，我到了四十几岁才得糖尿病，那是不是我不是第二型糖尿病？因为如果我是遗传跟遗传有关系，那我是不是应该一出生就OK？

这个遗传其实说复杂很复杂，说简单也很简单。我们决定糖尿病的基因不是只有一个。我们决定糖尿病的危险基因有一百个，那你可能带五十个以上才会得糖尿病。那现在假设来讲，如果爸爸妈妈都有，爸爸有六十个危险基因妈妈也有六十个，可是很幸运的是两个一起传给你的只有三十个危险基因。当然你得糖尿病的几率就不高。那相反的情形，如果爸爸妈妈都没有，可是他各带四十个危险基因，没有超过五十个，可是你很“幸运”的得到六十个危基因，所以你就会发病。

遗传信息是不是小时候就会发病呢？刚刚有讲，你的遗传决定因素是这样子，当你的危险基因越大越多，你就越年轻的时候就会发病。所以假设我举个例，你如果带五六十个危险基因，你肯定命中注定五十岁要得到糖尿病，还记不记得刚讲后天的因素，原本你如果正常的生活，五十岁就会得糖尿病，可是因为你的饮食也不控制，故意吃的很胖，那个五十岁就会提早到四十岁。如果你要注意饮食，可能把自己照顾的很好，那个五十岁可能会延到五十五岁。

所以在这边就是趁这个机会跟大家提醒一下，然后就是当你的父母有糖尿病也不代表你一定就会得糖尿病。但是我常常讲的是，如果你的生活习惯不好，譬如你常常喜欢喝奶茶，喜欢吃高油高脂的食物，那或者是你让自己变得很肥胖。基本你得糖尿病的机会就会很高，那或者是你的发病时间就会提早。所以保持一个很正常很好的生活饮食形态其实对预防你的二型糖尿病是有一个很大的功效。

我现在遇到最年轻的二型糖尿病，大概十二三岁就有了，那我们以前常常讲究它是一个退休年龄才会得的疾病。大概我们的爷爷辈大概都要六七十岁才会得，所以我想这还是跟现代生活饮食习惯有极大的关系的。

糖尿病的药物最近进步很多，每一到两年就有一个新的药物的发展。从好的方面来看，就是我们的武器越来越多，可是从坏的方面来看，大家会去想为什么武器会越来越多，就是大家都治疗不好啊。第一个成因是因为糖尿病很复杂，最少八个地方有问题，那我们要谨记每个药物直接修正其中一到两个地方的问题，也就是说糖尿病只用一种药物是很难把血糖控制好的。

我们最近的药物进展很多，包括过去的药物可能只有帮助胰脏分泌胰岛素，现在还有作用在肾脏减少肾脏糖分的吸收啊。当然，过去也有药物在抑制肝脏的葡萄糖的再生，那也有药物作用在胃肠道，我们因为胃肠道有一个荷尔蒙叫肠泌素，所以每一到两年有新的药物进展。当然请记得糖尿病的治疗，除了药物很重要，还有饮食的控制、运动还有监测。当然还有我们整个团队和对你的卫生教育，就是你对糖尿病的认知，这些都是我们内科学在治疗糖尿病的方式。

现在全世界糖尿病治疗的好不好，不是只有血糖要控制好，还有血压，血脂，让我们常会去评估，说一个病人治疗好不好，就是你的血糖，血压，血脂有没有达到控制目标。刚讲过血糖，血压，血脂三项都达到目标，才叫控制好。

一个很重要的观念就是糖尿病的治疗，不是只有把血糖控制好，不是糖化血色素达标就好的。其实，我们以前常常讲的代谢症候群，这个高血脂，高血压了，甚至你的肥胖。其实如果你可以让它都得到缓解，你未来出现糖尿病并发症的机会更少。那如果你血糖一直控制不了，包括这些高血压，一直控制不好的话，你的几个器官都容易衰竭，那很快你可能就进入慢性肾衰竭，现在甚至可能十年，二十年后你就会进入牺牲。

但另外就是在二型糖尿病的控制上，因为内科过去这几年做了很多新式药物的发展，那我们也看到一个药物叫肠泌素。肠泌素最近也蛮火的，因为它也有减重的效果，所以我们门诊上有时候对于一些轻中度肥胖病人合并血糖异常或是高胰岛素血症的病人，也会用它来做治疗，看起来的确是有不错的效果。那最近也有一些关于外科的进展，大概是我们目前看到就是有些病人会想要寻求外科的治疗，那我在这里跟大家提一下就是外科治疗二型糖尿病目前的现状是怎么样？

一般的建议就是你的糖化血红蛋白在七点零以上。那你使用了一些内科的药物，一种两种或三种甚至开始用胰岛素，那你的血糖还是控制不好，再就是你有合并肥胖的问题。

用一个比较简单的切割线就是身体质量指数质量指数超过27.5以上，你的糖化血色素又超过七点零以上。内科药物控制不了，你是可以考虑使用手术来治疗二型糖尿病的。

那所以很多人会问说这个目前治疗的现状是怎么样？其实肥胖合并糖尿病控制不良的病人确是相当多。

还是强调一下糖尿病控制不好，包括血糖，血压，血脂，没有感觉。你不会不舒服，不会痛。你虽然不会不舒服，但你的寿命会减短。平均减短十到十五年，所以糖尿病你要寻求医生治疗，不是不舒服才来，二十我们为了达标就要来。那为什么要达标是为了你的寿命，为了你那失去的十到十五年。

临床上会碰到哪些病人是属于比较难控制的，那我们这样子区分：难控制第一个是自己本身没有意愿，这就必然是本身问题。他觉得反正我血糖，血压，血脂控制不良，胃不会不舒服，但如果你的观念改过，你是有办法控制好，你失去的那十到十五年是可以补回来；那第二个就是我们应该依照糖尿病病人的疾病严重程度把他做分流，这个观念几乎在好多国家都没有实行。一个病人来你应该要去区分他的血糖是属于好控制，还是难控制，血脂是一般来说比较简单，血压也应该去分好控制和难控制，这个跟你病人的疾病生理学是有关系的。所以我们把它归为两类，第一个病人有没有意愿，第二个是他的疾病生理学是否严重，刚刚提到的有部分肥胖的就是属于难控制的。

所以如果这样说的话，糖尿病的病人减肥是第一要务。

对于已经超重或是肥胖的病人，其实减肥是第一要务没错。

为什么外科会把BMI27.5定做一个很重要的指标了。所以说如果你BMI较低，体重正常手术一般来讲就不会列为我们最主要的治疗方式。但如果你是尝试自己减重，或者是透过内科的一些治疗的疗法，那包括尝试做过减重治疗你的体重还是下不来。那在这里的血糖控制不好，或许你可以考虑做手术来治疗二型糖尿病。

现在还是有很多的内科医师，他还是比较排斥去让病人去做手术。有些病人做手术其实对他是有好处的，我们应该是把这些病人适合的挑选出啊，然后由内外科一起来联手为这些病人把它包括血糖，血压，血脂控制更好，把他的寿命可以更延长，减少并发症。这些由内外科医生的合作治疗能够给病人带来更多的好处。

所以在这里有个名词要跟大家提一下，那可能你的身边有二型糖尿病的家人或者是朋友。那如果你可以跟他提这个名字，让他了解一下他是不是一个控制不良的二型糖尿病，那是不是有可能要考虑手术治疗？这个名词叫糖胖症，糖胖症的意思就是你有糖尿病合并肥胖，我就是我们刚讲BMI过27.5以上且血糖控制不良。这种糖胖症在内科治疗上也是比较困难的，但是它对外科来讲反而是效果会比较好。当你用类似减重手术的方式去治疗她，她的体重会下降，那体内的荷尔蒙，肠胃道都会变得正常。

内科治疗目前在三项达标大概只有一成。但如果有接受手术的病人，看起来结果的确比较好，就是血压，血脂，血糖都达标，基本可以达到六成以上，一些胰岛功能比较好的病人，甚至可以达到八成以上的成果。大多数人想到外科治疗会很害怕，一般的建议是如果你内科治疗效果很好的话，就继续保持健康的习惯，是不需要手术治疗的。