胡希恕治疗急性脑血管病案例解析

医案原文出自《百年百名中医胡希恕》

刘某，女，65岁。初诊日期1965年11月9日，胡老赴延庆巡回医疗，遇一老者用两轮车拉其老伴来诊，该患者病急中风3日，头晕不起，烦躁不得眠，左半身不遂，前医以大剂平肝潜阳之品，并加羚羊角粉五分冲服。患者服一剂，症不但不减，反更烦躁，整夜不眠，并感明显热气上冲、胸闷懊侬，舌苔黄腻，舌红，脉弦滑数。血压260/160mmHg。其老伴问胡老：“能包治好吗？不包好就不治了，光羚羊角就花五元钱，治不起！”胡老回答：“包治不好说，但我开的药不过二角钱左右，您可试服一剂。”老者同意一试，于是胡老开方与大黄汤加生石膏：

黄连二钱，黄芩三钱，栀子三钱，生石膏一两半，大黄三钱。

嘱：先以大黄浸汤，以其汤煎诸药。

结果：上药服一剂，第二天下午又来诊，老者进门即磕头作揖，并口中唸道：“可遇到救命恩人了！”并请求再赐良方。胡老详问之，知其服药后，大便通一次，诸症明显减轻，血压为150/100mmHg。与服大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏调理。

解析：本病案为胡希恕胡老在1965年治疗记录，当时无影像学检查，虽然不能明确是急性脑血管病里的脑出血还是脑梗死，但这并不妨碍中医依据症状反应辨证论治，这也是中医的优势。经方医学辨证思路，依据患者症状反应，辨病位、病性，确定六经，再依据症状反应寻找适合的方剂，也就是辨方证，临证做到六经理论指导下的方证对应，缓解症状，治愈疾病。关于症状反应，随着时代进步，科技发展，我们对症状反应的认识也要有所改变，比如以前没有的血压、化验结果、影像学结果等，都可以作为症状反应的一部分，纳入辨六经、辨方证体系之内。

本患者至胡老处就诊时发病3天，仍处于脑血管病急性期，症状表现为“头晕，左半身不遂，烦躁，整夜不眠，并感明显热气上冲、胸闷懊侬，舌苔黄腻，舌红，脉弦滑数，血压150/100mmHg。”

从病位学层面分析，患者无明显的体表症状，即无明显的表证，也无明确的胸胁苦满等半表半里为证学反应，那么病位就是里证，从病性层面分析，里证分阴证和阳证，阴证、阳证需要通过病性的寒热和虚实来体现，本患者症状反应为“头晕，烦躁，整夜不眠，并感明显热气上冲、胸闷懊侬，舌苔黄腻，舌红，脉弦滑数，”综合分析，为里热证，那么热证就是阳证，患者是里阳证，仲景谓之为“阳明病”，从虚实层面仔细分析，如果里有结实，则为实证，症状可表现为胸腹闷痛拒按的大陷胸汤证或大便干、燥屎内结，按之痛“胃家实”的大承气汤证，本患者有热无实，故再仔细分析就是阳明里热证。六经辨识准确，那么针对本患者阳明里热证我们就可以确定治疗法则为清法，后续还得辨适应症状的方药，只有做到方证、方药对应，才能缓解症状，治愈疾病。

胡希恕胡老依据患者“头晕，感明显热气上冲，舌苔黄腻，舌红，脉弦滑数”为热上冲的反应，应用了大黄黄连泻心汤，本方应用，大黄需用泡法，针对“胸闷懊侬、整夜不眠”加了清虚热，针对胸中症状有特能的栀子，针对阳明里热的“烦躁”一症应用生石膏，这也是继承《神农本草经》、《伤寒论》石膏治疗“口干”“烦躁”的药证经验。方证对应，症状缓解明显，作为症状反应之一的血压也由260/160mmHg下降至150/100mmHg。

最后还要对大黄黄连泻心汤进行说明，仲景书用本方治疗里热无实的“心下痞”，后世称之为热痞，一些人看见方中有大黄，就以为是攻下热实的方药，甚至不理解，关于此点，仲景本方药物煎服法为“麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，分温再服。”

胡希恕胡老通过临证实践，证明应用大黄“泡水”然后用大黄水煎药，大黄成分融入少，疗效是只下火不下实，通过临证实践，进一步证明仲景方证经验，来自临证实践，皆合乎科学，非理论探讨所能解释。

又大黄黄连泻心汤只有大黄黄连两味，是否方中无黄芩，通过对附子泻心汤的学习，我们发现，其药物煎服法同大黄黄连泻心汤而药物仅多附子一味，并通过与《金匮要略》中泻心汤对比学习，发现泻心汤内方药剂量同附子泻心汤去附子的方药及剂量，但煎服法已有明显不同。泻心汤治疗的症状反应也由大黄黄连泻心汤的“心下痞，按之濡，其脉关上浮”变成了“心气不足，吐血，衄血”，其为证反应，不局限于心下，热气上冲更甚，心烦不安，灼伤血络，吐血、衄血，进一步说明仲景方证经验，来自临证实录，经方的六经辨证理论体系，是历代医家用方证治病的规律总结，来自于实验，信而有征，皆合乎科学。综合分析，我们认为大黄黄连泻心汤内应该有黄芩一味药物。