失眠，中医又称之为“不寐”“不得卧”“目不瞑”，是以经常性不能获得正常睡眠为特征的一类病证。 临床上主要表现为睡眠时间与睡眠深度的不足。失眠轻者可表现为入睡困难，寐而不酣，时寐时醒或醒后不能再寐，失眠严重的则彻夜难眠。历代医家对失眠病因病机的论述层出不穷，归纳而言，大致可以分为饮食不节、病后年迈、禀赋不足以及情志失常四大类。近年来随着人们生活压力的增长，失眠的发病率持续上升，成为影响人类健康的重要病证。故刘绍武先生（以下尊称刘老）从情志失常的角度出发，用协调疗法，自创调神平亢汤，治疗因情志问题所致的溢脉型失眠。刘老是首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床及科研工作60余载。刘老毕生研习《伤寒论》，学古创新，形成“三部六病”理论体系，通过大量的临床实践体会，刘老提出整体气血论，自拟协调疗法，极大的提高了诊断的准确率与有效率。刘老在治疗失眠方面有丰富的临床经验，特别是对于切诊平脉时出现溢脉的失眠证，更是疗效显著。刘老通过几十年的临床经验总结发现，出现溢脉的失眠患者大多属于肝郁化火型失眠，运用疏肝泄热、镇静安神的治疗方法可取得良好的临床疗效。现将刘老运用调神平亢汤治疗溢脉型失眠的经验介绍如下。脉象是中医学特有的名词范畴，是脏腑生理、病理功能的外在表现，其作为中医学诊疗疾病的关键步骤，历来受到医家的重视。《素问·五脏别论》言五脏六腑之气味“变见于气口”，“气口”则为“寸口”，此处指出寸口脉的独特作用。刘老以此为基础，通过多年的临床实践得出“四脉定证，依证定方”的诊疗原则，而溢脉型失眠的诊疗关键在于对溢脉的诊断。溢脉又称为“上鱼际脉”，指可以在腕横纹以上摸到的脉象，特殊情况下甚至可以直达拇指根部，即上鱼际之处，清代冯兆征在《锦囊秘录·脉诀》明确指出了溢脉的定义为“上鱼者，脉上鱼际者也”。明代肖京在其《轩岐救正论》中指出溢脉由七情所患，其言“或鳏寡思色不遂，心肝两部则洪长而溢鱼际”。表明溢脉的发生与人的情志紧密相关，因情志不畅，进而引起的肝阳上亢，常伴随头晕、易怒、心烦等症。故而溢脉型失眠是因情志异常所致的睡眠困难，对应于中医内科学失眠中的肝火扰心证。该失眠证在临床上主要表现为不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴随头晕头胀，其基本病机可以归纳为情志抑郁，肝失条达，气郁化火，上扰心神，因肝火上冲故伴随头晕头胀之症。综上所述，溢脉的出现与情志紧密相关，肝郁化火、上扰心神是溢脉型失眠的主要病因病机。02调神平亢汤的方药剖析刘老毕生坚持“继承为体，创新为用”的学术思想，苦读中医经典数十载，既对经典进行深入挖掘，取其精髓，又推陈出新，顺时代之需，大胆创新。尤其是“三部六病”中“四象定证，依脉定方”思想的建立，扩大了方药的证治范畴，提高了临床诊断的准确率与有效率。刘老认为溢脉型失眠的基本病机为肝郁化火、上扰心神，需采用协调疗法，广泛作用于整体，以达到治疗局部疾病的目的，故自拟调神平亢汤。调神平亢汤的基本方药组成为：柴胡15g，黄芩15g，党参30g，紫苏子15g，花椒10g，甘草10g，大枣10g，生石膏30g，牡蛎30g，桂枝10g，大黄10g，车前子30g。主治溢脉型失眠，并可作为出现溢脉型症候的多种疾病的基础方。失眠虽病因复杂，但由于当今人们思想负担沉重，情绪焦虑，极易导致肝失条达，以致气郁化火，久而上扰心神，因此肝郁化火型失眠较为多见。而溢脉的形成又多因阳气亢盛，多见于性格刚强，脾气急躁之人。故刘老认为溢脉型失眠因从肝论治，肝为刚脏，体阴而用阳，宜用“协调和解”之法。调神平亢汤为刘老所创协调疗法中的第一方，由柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹并以生石膏易龙骨化裁而来，又名“柴膏汤”。其原方出自《伤寒论》第107条“辨太阳病脉证并治”篇，“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。刘老在精研《伤寒论》的基础上，扩大了本方的主治范围，发现其在精神神经系统疾病的治疗上，有着良好的临床疗效，尤其是情志所伤导致的失眠证。因情志内伤多日久而成，疾病病程较长，故需要一定时间的治疗。原方柴胡加龙骨牡蛎汤中铅丹有毒性，不宜久服，故用甘草代之，以调和诸药之性。龙骨牡蛎合用，恐收敛之性太过，况肝郁之人，多有内热，故去龙骨，加生石膏，以缓收敛之性，清内化之热。以紫苏子易半夏，降气而无辛燥之弊，川椒代生姜，温中而不伤阴，所成调神平亢汤方剂性平安全，疗效可靠，便于久服。总观全方，是一个互相拮抗的标准复合性方剂，全方12味中药，构成8个矛盾面，其中寒有生石膏、黄芩，热有桂枝、川椒；补有党参、大枣，泻有大黄、车前子；升有柴胡，降有紫苏子；散有柴胡，敛有牡蛎。刘老巧妙地将其共存于一个统一体中，互相牵制，保持平衡，从而达到共同协调人体各方气机的目的。刘老所创“三部六病”中最为关键的学术思想为整体气血论，其认为“机体的整体性表现在气血，通过气血的循行达成机体的统一。而人体气血的失调，成为许多慢性疾病发生的基本原因”。故针对气血的调节，刘老创造性地提出“协调疗法”，为传统的中医发展进行补充，尤其是对于因情志因素造成的心身疾病有着显著的临床疗效。溢脉型失眠是由于人体情志异常，导致肝郁化火，上扰心神，从而引起的失眠，究其根源是气机的运行紊乱，当以调节气机为重。后世医家对于调节肝气郁结之气机失调有诸多经验，如逍遥丸、柴胡疏肝散，但未曾形成具体的体系。刘老通过多年的临床与研究，发现张仲景在治疗非表非里、非阳非阴之寒热错杂证时，以小柴胡汤为基底方，协调整体，调通三焦之气，受之启发，刘老以小柴胡汤为协调疗法之基础方，因半夏辛温有毒，不可久服，故代之以紫苏子，降气利膈宽肠；以川椒代替生姜，温中而不伤阴，并有缓急止痛之功，使修改后的小柴胡汤更加平和，便于久服。因此方具备寒、热，补、泻，升、降，收、散4个方面，故患者凡不出现大热、大寒、大虚、大实之象，均可采取该协调疗法进行整体的调理，以激发人体的自疗能力，达到疏调三焦的效果。溢脉型失眠的诊疗以寸口形成溢脉为关键指征，其治疗原则为疏肝泄热、镇静安神，即调神平亢。临床治疗在协调疗法基础方上再加生石膏30g、牡蛎30g、桂枝10g、大黄10g、车前子30g，形成的方剂为柴胡加龙骨牡蛎汤之变方。现代研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤对于肝郁化火型失眠有着良好的调节作用，且具有调节动物下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能，对焦虑行为有明显的调节作用。但由于铅丹有毒不利久服，故去之；以生石膏代替龙骨，以车前子代替茯苓，化裁而来的调神平亢汤，既有小柴胡汤平调三焦的功能，亦有柴胡加龙骨牡蛎汤缓解焦虑、调节睡眠的功效，全方寒热并用，升降并举，收散兼施，补泻共济，对于溢脉型失眠有着良好的临床疗效。典型病例患者某，男，64岁，退休干部，1975年9月23日因“失眠20余年，加重1周”来诊。患者失眠20余年，多处求医问药，服用诸多西药和“民间偏方”，效不佳，辗转来到刘老处就诊。患者诉近1周失眠加重，入睡困难，易早醒，周身乏困，日间精神不佳且近两年记忆力减退明显，偶有头痛耳鸣，咽干口苦，舌苔淡暗，苔黄腻。患者本人性格偏执拗，爱钻牛角尖。治拟疏肝泻热、镇静安神之法，方用调神平亢汤：柴胡15g，黄芩15g，党参30g，紫苏子15g，花椒10g，甘草10g，大枣10g，生石膏（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，桂枝10g，大黄10g，车前子30g。30剂，日1剂，水煎，每次150～200mL，早晚饭后半小时温服。刘老叮嘱患者要保持心情舒畅，忌食辛辣之品。二诊（1975年10月24日）：患者自诉失眠明显改善，每日可睡4～5h，伴随症状也相继减轻，刘老令其续服原方，守方治疗1个月。1975年11月27日随访：患者睡眠已恢复至每日6～7h，记忆力明显提升，余证尽消。按：患者男性，干部，因平素性格执拗，过度思考，暗耗心血，导致肝阳上亢而致失眠。初诊观其脉象为脉上鱼际的溢脉，刘老认为溢脉的出现主要是肝阳偏亢甚则化火的表现，出现溢脉之人，大多伴有头痛、头晕、记忆力减退等症，与患者临床表现完全一致。故刘老“辨脉定方”，拟调神平亢汤予以治疗。二诊时，患者失眠改善，诸症减轻，故续原方继服。随访时，患者睡眠已恢复正常，余证尽消，可见刘老选方精当，用药准确。刘老认为：欲调其道，首往四面八方，故自创调神平亢汤，方中有寒有热，有补有泻，有升有降，有收有散，4个矛盾点，8个矛盾面，通过和调达到和谐统一，阴平阳秘，阴阳和，则失眠愈。
小结然而随着现代生活压力的增加，因肝火扰心所致的溢脉型失眠的发病率逐步增多。刘老通过结合《伤寒论》与患者共同临床指征溢脉的出现，创造性的开创了协调疗法。协调疗法之首方调神平亢汤专用于出现溢脉的情志性疾病，以其升降有序、散收得当、补泻并济、寒热共用，保持方剂的平衡，稳定地协调人体内在的气机。通过协调整体，达到治疗局部的目的。刘老创立的协调疗法，扩大了方剂的证治范畴，并提高了临床的有效率与准确率，值得后人深思与学习。李锦江,马文辉,韩利霞,张晋岳,马焰瑾.刘绍武运用调神平亢汤治疗溢脉型失眠经验探析[J].中华中医药杂志,2021,36(05):2734-2737.
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