静脉溃疡的形成机制

下肢静脉疾病中，下肢静脉溃疡一直都是病人与医生共同的痛点。关于下肢静脉溃疡的形成过程，三方面的因素必不可少:

1.静脉功能不全伴回流障碍；

2.微循环功能障碍；

3.真皮层的破坏。

本文将从这三个角度出发，探讨下肢静脉溃疡形成的病理生理进程。

 01

下肢静脉的功能不全

静脉曲张的发展是一个多角度多因素的过程，将不多赘述。从一个起始事件（遗传因素、后天高危因素等）开始，静脉壁结构发生了改变。这种损伤事件将导致静脉壁间质间隙纤维化和平滑肌细胞功能的改变。

正常结构的静脉管壁，平滑肌细胞与胶原纤维顺序排列（细箭头：胶原纤维；粗箭头：平滑肌细胞）

曲张静脉的横截面，平滑肌细胞变为椭圆形，胶原纤维沉积其中，箭头为平滑肌肉细胞内的分泌小泡 

平滑肌细胞去分化成分泌型不可收缩的细胞，宏观上与正常的隐静脉相比其收缩功能异常。同时，内皮功能改变和静脉瓣损伤进一步损害血管正常收缩的能力。 

最终结果是静脉曲张形成和宏观水平的静脉高压。此外，由血栓性和非血栓性病变引起的腹股沟上病变可单独发生或与腹股沟下静脉功能不全联合发生。这些病变的存在往往导致严重的血栓后综合征和更严重的静脉溃疡的表现。

 02

微循环功能障碍

对于慢性静脉机能不全的患者，其微循环功能障碍主要继发于静脉高压中慢性、持续的炎症损伤，将最终导致皮肤真皮层终末器官损伤。 

微循环静脉高压的发生机制在于大分子和红细胞的外渗和过量铁沉积到真皮间质。红细胞降解产物、血红蛋白中的铁和间质蛋白外渗是介导慢性炎症信号的主要炎症因子。这种损伤刺激将导致白细胞招募、细胞外基质、真皮结构的破坏和静脉溃疡的形成。 

在慢性静脉机能不全的患者真皮中观察到的白细胞是巨噬细胞和肥大细胞。其中肥大细胞将可能引起下肢皮肤瘙痒，从而促进了皮肤破坏。

慢性静脉功能不全患者中央毛细血管周围由肥大细胞（MC），巨噬细胞（MP），成纤维细胞（F）包绕 

而巨噬细胞释放转化生长因子β1，与成纤维细胞结合，改变了其表型，从分泌、细胞外基质产生型到收缩型成肌纤维细胞转变。

TGF β1阳性的巨噬细胞浸润于重要毛细血管周围

 03

真皮层的破坏

微循环水平的静脉高压导致将异常的成纤维细胞功能。成纤维细胞复制功能受损将导致伤口愈合不良和皮肤纤维化。复制受损继发于细胞衰老，使其无法对生长因子的刺激产生反应。而且静脉高压将导致成纤维细胞转化为成肌纤维细胞表型。这一转变将增加皮肤张力，并可能导致皮肤因损伤刺激而分离。

高压培养后成纤维细胞出现较大的、多形性的、形态不规则的细胞核，且质核比增加（A. 正常培养；B.高压培养）

高压下生长的细胞的形态学外观发生了改变，以及SA--Gals染色（代表衰老细胞）增加（A. 正常培养；B.高压培养） 

最后，募集于损伤部位的铁与白细胞的相互作用在伤口产生与愈合中起着重要作用。CVI 患者真皮中的铁过载导致白细胞维持炎症表型而铁螯合后铁离子减少加速了伤口愈合，这表明针对改善成纤维细胞和白细胞功能的治疗可能加速静脉溃疡的伤口愈合。 

 04

总结

 

静脉结构与功能以及局部微循环的功能均在CVI病变中被破坏，这些因素导致了真皮层的受损从而导致了静脉溃疡的产生并构成了其难以愈合的病理生理基础。