人工主动脉瓣评估--人工心脏瓣膜超声心动图评价浙江实践指南与共识(简化版)

为使浙江省的心脏超声诊断工作同质化，由郑哲岚教授为组长的浙江省超声医学工程学会心脏专业委员会、浙江省医学会超声分会心脏学组每一年都会组织省内超声心动图专家对一些指南进行翻译和修饰，以期望为我省超声心动图精准定量诊疗技术进步作出努力。 

2020年，由姚磊教授牵头完成了超声心动图评价人工瓣膜的浙江实践指南和共识。

参考ASE 指南:

2009 ASE 人工瓣超声评估指南；

2019 经皮主动脉瓣修复或置换术后超声评估指南；

妊娠期人工心脏瓣膜超声心动图评估。

全文较长，将分成人工主动脉瓣、人工房室瓣、妊娠期人工瓣评估三部分和大家分享。 

一、人工主动脉瓣狭窄的诊断:

当人工主动脉瓣的患者出现新的心脏杂音伴新发充血性心力衰竭症状时，应立即行 TTE检查，如果有指征，可行 TEE 检查。怀疑人工主动脉瓣狭窄还可能是因为在常规超声检查中偶然发现了跨瓣流速异常增高。

结合DVI、频谱形态和AT分析人工主动脉瓣跨瓣流速增高的原因

*PW测量左室流出道流速时取样容积太靠近主动脉水平，已进入血流加速混叠期(尤其在CW测得跨瓣射流4m/s时)。

**PW测量左室流出道流速时取样容积于主动脉瓣下太远(尤其在射流速度3~3.9m/s)。

φ结合人工瓣类型、尺寸，以及EOA可以进一步确认是否人工主动脉瓣狭窄。进一步评估可以进行X线透视或TEE检查，尤其是双叶机械瓣患者。 

DVI:多普勒指数;

AT:加速时间;

EOA:有效瓣口面积;

AVR:人工主动脉瓣置换

人工主动脉瓣负荷试验

人工主动脉瓣梗阻和人工瓣-患者失匹配(PPM)症状类似，在静息状态下多普勒测量 结果也类似，很难鉴别。

此时可行负荷超声心动图，目的是评估有无瓣膜功能障碍、或合并 冠状动脉疾病，偶尔还会发现新出现的或加重的二尖瓣反流。多巴酚丁胺和仰卧踏车试验最常用。

有临床意义的梗阻其平均压差升高多大于15mmHg。临床上，负荷超声心动图诱发症状伴跨瓣压差明显升高、且无室壁运动异常，则高度提示人工瓣梗阻。

二、人工主动脉瓣反流

TEE对人工主动脉瓣反流的评估作用

人工主动脉瓣反流行TEE检查可以对TTE难以确定的反流位置（瓣口或瓣周）进行更好的定位，并可以显示反流机制和相关并发症，如感染性心内膜炎、瓣周脓肿、团块附着或影响瓣叶功能的血栓等。

TEE可观察到体表超声难以显示的瓣环后方的瓣周漏，并可确定瓣周漏的范围。

长轴切面上测量的反流束的宽度以及反流束宽度与LVOT宽度之比，可用于评估人工主动脉瓣反流的严重程度。

但TEE评估人工主动脉瓣反流也有局限，食管中段水平可因瓣环声影遮挡造成反流评估困难，还有很重要的一点是，双瓣置换患者的人工二尖瓣声影会显著干扰LVOT和人工主动脉瓣的成像，这种情况下，进一步行经胃底切面检查十分重要。

评估TAVR术后人工瓣反流程度

参照ASE经皮主动脉瓣修复或置换术后超声评估指南（2019年版）。经皮主动脉瓣介入在高危和中危以及无法手术的患者中，经皮主动脉瓣置换术（TAVR）是外科主动脉瓣置换术（SAVR）的公认替代方法。

多项研究表明，接受TAVR的患者中瓣周漏（PVR）的发生率高于SAVR。残余主动脉瓣反流是死亡率的重要预测指标，也是TAVR设计最近改进的主要关注点，例如袖口，裙边和可复位瓣膜，最近的观察表明，只有中度或重度PVR会增加死亡率。

包括人工瓣膜设计，瓣膜钙化，生理因素以及PVR严重性分级的等因素会影响PVR的发生。然而，较新的瓣膜迭代或设计显示PVR的发生率非常低（0-2％），这很可能会减少这种并发症对预后的影响。