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笔 记 伴 你，医 路 成 长 点击上方 蓝 字 关注好意心超平台  导 读 经胸超声心动图操作简便，无需特殊准备，可明确诊断绝大多数心血管疾病。经食管超声心动图对特殊情况下，特殊部位的检查具有明显优势，是经胸超声心动图有益的补充。 编辑：爱心如歌 来源：好意心超平台 物 “物固莫不有长，莫不有短，人亦然。故善学者，假人之长以补其短。”在心血管疾病的诊疗中，经胸超声心动图（transthoracic echocardiography, TTE）和经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）可发挥各自优势，取长补短，相得益彰。 TTE操作简便，检查前无需特殊准备，并可反复使用，心超医生如能熟练掌握二维超声心动图、M型超声心动图和多普勒超声心动图，可对绝大多数心血管疾病作出明确诊断。 在特殊情况下，如肥胖、肺气肿、胸廓畸形、术中、心脏介入手术等，以及对特殊部位的检查，如左心耳、房间隔、主动脉瓣、人工瓣膜、上下腔静脉等，TEE具有自己的优势。TEE的探头置于患者食管内，从心脏后方近距离观察心脏，避免了胸壁和肺气等因素的干扰，并且探头分辨力高，对特殊部位的显示优于TTE，是TTE有益的补充。 本文将对TEE的检查前准备、适应症与禁忌症、操作方法、常用切面、临床应用等作一一介绍。 一、检查前准备 ①禁食8h以上；②了解有无牙齿、食管、高血压、心律失常、心力衰竭、感染病（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒）等病史；③对于重要感染病患者，建议使用一次性TEE保护套；④告知患者TEE检查的必要性、相关风险和安全性，消除患者的心理顾虑，取得患者的配合；⑤签署患者知情同意书。 二、适应症与禁忌症 适应症：①肥胖、肺气肿、胸廓畸形、术中、心脏介入手术等TTE检查困难者或不适宜TTE检查者；②左心耳、房间隔、主动脉瓣、人工瓣膜、上下腔静脉、胸降主动脉、肺静脉、左右冠状动脉主干等TTE检查不易显示的部位。 禁忌症：①绝对禁忌症：患者拒绝；严重的上消化道疾病，如食管梗阻或狭窄、食管占位性病变、食管静脉曲张、食管憩室等；②相对禁忌症：凝血障碍、颈椎病、咽部占位性病变等；严重的心血管疾病，如心力衰竭、严重心律失常、急性心肌梗死、重度高血压、低血压等。 三、操作方法 插管：患者侧卧位，面向检查者，全麻状态下可选择仰卧位或侧卧位。放置牙垫，换能器表面涂消毒耦合剂，将探头头端稍前屈，手持探头管体前1/3处，轻轻将探头送至咽后壁，嘱患者做吞咽动作，顺势将探头送入食管。操作过程中切忌使用暴力。 食管全长约25cm，分为颈、胸、腹三部分，有三个生理性狭窄。第一个狭窄位于食管的起始处，距离中切牙约15cm；第二个狭窄位于左主支气管后方与之交叉处，距离中切牙约25cm；第三个狭窄在食管裂孔处，距离中切牙约40cm（图79-1,2）。食管的三个狭窄是异物易滞留之处和肿瘤的好发部位。临床上进行插管操作时，要注意其狭窄，防止损伤食管壁。  图79-1：食管的解剖（前面观）  图79-2：食管的解剖（侧面观） 探头的调节：食管探头的操作技巧通过四个手法来完成。①根据检查部位的深度，将探头沿食管推进或回撤；②通过顺时针或逆时针方向转动探头管体，调节探头的右转或左转；③通过操作柄上的大轮或小轮，调节探头头端向前后或左右弯曲；④通过操作柄上的电控按钮，调节晶体片的扫查角度在0°~180°之间旋转。 整个检查过程中，时间不宜过长，以免引起患者不适或探头温度过高；术中TEE检查，在检查间期应保持图像在冻结状态，避免探头温度过高。 退出探头：轻轻将探头平稳退出，避免损伤食管。检查后对探头进行消毒和保养，保持探头清洁和干燥。 四、常用切面 美国超声心动图协会指南推荐了28个标准切面，实际检查中应根据临床需要选取相应的切面进行观察。 根据探头插入的深度，分为食管上段、食管中段、食管下段和胃部四个水平的切面，其中以食管中段水平的切面最为常用。 经食管多平面扫描时，0°时的切面为经食管探头的横轴切面，30°~50°时的切面为心脏的短轴切面，90°时的切面为经食管探头的矢状切面，110°~135°时的切面为心脏的长轴切面，180°时的切面为0°时切面的镜像图。 常用切面：食管中段切面包括四腔心切面（图79-3）、五腔心切面、二尖瓣交界区切面、二腔心切面、左室长轴切面、主动脉瓣长轴及短轴切面（图79-4）、右室流入道切面、双腔静脉和三尖瓣切面、双腔静脉切面（图79-5）、左心耳切面；食管上段切面包括升主动脉长轴及短轴切面、右肺静脉切面、右肺静脉和左肺静脉切面、主动脉弓长轴及短轴切面。另外，食管全程扫查降主动脉长轴及短轴切面。 胃部水平的切面并不常用，这里不再列举。  图79-3：食管中段四腔心切面  图79-4：食管中段主动脉瓣短轴切面。二叶式主动脉瓣，右冠瓣与无冠瓣未分离  图79-5：食管中段双腔静脉切面 五、临床应用 TTE可对绝大多数心血管疾病作出明确诊断，但在特殊情况下，TTE存在局限性，需要做TEE检查。TEE扩展了TTE检查的范围，是TTE有益的补充。 1 左心耳 左心耳容易形成血栓，射频消融或电复律、二尖瓣球囊扩张等术前，需做TEE检查明确是否存在左心耳血栓（图79-6）。探头置于食管中段，可0°~180°全方位观察左心耳，评估左心耳形态结构、是否有血栓及血流充盈或排空速度等。 需要注意的是，勿将左心耳内的梳状肌误认为血栓。  图79-6：左心耳血栓 2 房间隔 TEE可全方位显示房间隔，对于较小的、位置隐蔽的缺损的显示，以及明确缺损与周围组织结构之间的空间关系，明显优于TTE（图79-7,8）。TEE能够清晰显示卵圆孔未闭的原发隔与继发隔之间的“缝”（图79-9,10），准确鉴别中央型小房间隔缺损的“孔”（图79-11,12）。  图79-7：食管中段双腔静脉和三尖瓣切面显示上腔静脉型房间隔缺损（9mm）  图79-8：同一切面CDFI显示上腔静脉型房间隔缺损的左向右分流  图79-9：食管中段双腔静脉切面显示卵圆孔未闭的原发隔与继发隔之间的“缝”  图79-10：同一切面CDFI显示卵圆孔未闭通过“缝”的分流 图79-11：食管中段双腔静脉切面显示中央型小房间隔缺损的“孔” 图79-12：同一切面CDFI显示通过中央型小房间隔缺损“孔”的分流 3 主动脉瓣 TEE食管中段主动脉瓣短轴切面可清晰显示主动脉瓣的形态结构，尤其对主动脉瓣瓣叶数目畸形具有很高的诊断价值（图79-13）。 图79-13：食管中段主动脉瓣短轴切面显示四叶式主动脉瓣 4 人工瓣膜 心脏瓣膜置换术后，可能发生人工瓣膜瓣周漏、狭窄、反流、血栓、感染性心内膜炎、卡瓣等并发症（【心超笔记】（75）人工瓣膜的基本超声评估），TEE能够清晰显示人工瓣膜，发现人工瓣膜功能异常的原因（图79-14,15）。 TEE对主动脉瓣位人工瓣膜的显示不如二尖瓣位人工瓣膜清晰，但仍优于TTE（图79-16）。 图79-14：食管中段二腔心切面CDFI显示二尖瓣位人工双叶瓣舒张期三束前向血流、收缩期瓣口轻度反流及瓣周轻-中度反流 食管中段二腔心切面CDFI显示二尖瓣位人工双叶瓣舒张期三束前向血流、收缩期瓣口轻度反流（白色箭头）及瓣周轻-中度反流（红色箭头） 图79-15：食管中段二腔心切面显示二尖瓣位人工瓣周左房侧较小的赘生物（5×6mm） 食管中段二腔心切面显示二尖瓣位人工瓣周左房侧较小的赘生物（箭头所示） 图79-16：食管中段主动脉瓣短轴切面显示主动脉瓣位人工瓣膜 5 术中TEE TEE是心脏外科医生的第三只眼，可为心脏外科手术的成功保驾护航。TEE在术前协助明确诊断或补充TTE的诊断、术中监测、术后即刻评估手术效果方面均发挥着重要作用。 6 介入TEE TEE在先天性心脏病封堵术、左心耳封堵术（LAAC）、经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation, TAVI）、经皮肺动脉带瓣支架植入术、经导管二尖瓣修复术等介入手术中均起着重要作用，甚至在部分领域可完全取代DSA。 关于TEE在房间隔缺损（图79-17）、室间隔缺损（图79-18）封堵术中的应用，我们在第37期和第38期心超笔记中已作详细阐述。关于TEE在左心耳（图79-19）封堵术中的应用，我们在【心超笔记】（77）经食管超声心动图在左心耳封堵术中的应用中已作专题介绍。 图79-17：TEE在房间隔缺损封堵术中的应用 图79-18：TEE在室间隔缺损封堵术中的应用 图79-19：TEE在左心耳封堵术中的应用 小 结 TEE避免了胸壁和肺气等因素的干扰，并且探头分辨力高，对左心耳、房间隔、主动脉瓣、人工瓣膜等结构的显示，以及在术中、心脏介入手术等方面的应用优于TTE，是TTE有益的补充。 作者申明：所有文字及图片为作者原创，未经允许，不得盗用！转载需联系管理员授权！ 创作有优秀栏目《心超笔记》及特色栏目《精彩病例分析》、《心超切面》等，提供心脏超声及相关医学专业知识学习和交流的平台。用心做事，以心交心。 欢迎投稿： 273619180@qq.com 长按二维码，关注好意心超平台 思考题： 本公众号阅读量10000+的文章： 点 |
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