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经食道心脏彩超（Transesophageal echocardiography，TEE）是将超声探头置入食管内，从心脏的后方向前近距离探查深部结构（图 1）。相较于常规经胸心脏彩超（TTE）而言，TEE 避免了胸壁、肺气等因素干扰，可以显示清晰的图像，提高了对心血管疾病诊断的敏感性、可靠性，也便于进行心脏手术中的超声监测与评价。近年来愈加广泛运用在先天性心脏病、结构性心脏病等介入治疗（如经导管主动脉瓣置换 TAVR、二尖瓣缘对缘修复 TEER、左心耳封堵 LAAC）中。本系列文章借助 AR 图像、真实 TEE 图像等，引导大家理解经食道心脏彩超基本原理、掌握部分常用的经典切面。TEE 的探头外形类似于电子纤维胃镜，探头顶端侧面是拥有多平面功能的换能器晶片。在操作柄及旋钮控制下，可实现探头前端的前进/后退、前后/左右屈曲以及左右旋转（图 2、3）。图 3：TEE 探头的操作（前端侧面的灰色部分为换能器晶片）理解超声图像：TEE 探头沿食管内壁前行，晶片直接贴近心脏由后往前扫查获取一扇形切面。可以想象为，沿超声平面「剖开」心脏及大血管结构（图 4），靠近探头晶片的结构呈现于图像的上方（近场）、远离探头晶片的结构呈现于图像的下方（远场）。经过旋转图像转换，最终呈现在屏幕上的图像为相对应的扇形视野。与经胸心脏彩超相同，TEE 有相应的 Marker 来区分视野、图像的左右（本文图中以红绿线条标记）。 图 4：TEE 图像示意图（Bicaval view） A：探头与心脏相对位置；B：「超声刀」剖开结构；C：旋转图像转换；D：真实 TEE 图像 根据 TEE 探头在食道内深度不同（图 5），总共分为 6 个探查深度水平（胃底水平、胃食管交界处水平、深食管水平、食管中段、食管上段、主动脉弓水平）、以及 20 个标准切面。6 个深度为何会有 20 个切面？这是由于探头前端可以进行摆动、屈曲调整；可以想象为，这是「超声解剖刀」的不同「下刀位置」。同时，目前的多平面超声探头均可以通过调整其特有的按钮使得超声切面（即晶片的朝向）在 0°～180° 之间转换，这是「超声解剖刀」的不同「切割方向」（图 6）。图 5：6 个探查深度水平（a 胃底水平、b 胃食管交界处水平、c 深食管水平、d 食管中段、e 食管上段、f 主动脉弓水平）超声解剖刀的「切割方向」角度是根据后前位（即从后往前看）作为参考平面。以食管中段切面为例，0° 时的扫描切面即 TEE 探头的水平切面（横轴切面）；30°～50° 时的扫描切面相当于心脏的短轴切面；90° 时的扫描切面相当于 TEE 探头的矢状切面；110°～130° 时的扫描切面相当于心脏的长轴切面；180° 时的扫描切面为 0° 时所得切面的镜像图。探头从 0°～180° 连续旋转晶片，理论上可获得无数个连续性的诊断切面。图 6：超声切面角度示意图（后前位、食管中段切面）下文先介绍 4 个食管中段水平经典切面。此时探头位于食管中段、深度约 30～40 cm。该深度的一系列切面是以主动脉瓣为中心，可显示左心及升主动脉近心段的结构，意义重大。 食管中段四腔心切面（4-chamber view） 超声探头位于左心房后部（「下刀位置」）、旋转晶片角度约 0～10°（「切割方向」）、显示 4 个腔室；通过轻微后屈探头、尽可能多显示左室心尖部。图像中包括左心房、部分右心房、二三尖瓣以及左右心室等结构。该如何理解掌握此切面的构成？图像切面始于左心房，从后前位可见 0～10° 的晶片角度相当于身体的水平切面；因此切面会经过二尖瓣中心、止于左心室心尖部（图 7）。通常能看到二尖瓣前叶（AMVL）及后叶（PMVL），其中二尖瓣前叶更为居中。图 7：TEE 切面示意图（4-chamber view）A：前后位；B：后前位；C：顶头位；D：剖开结构；E：旋转图像转换图 8：TEE 图像（4-chamber view，动图）结合动图 8，便可更好理解该切面的构成。此切面主要用于诊断二三尖瓣疾病、房间隔缺损及判断心腔大小、心室功能等。在此切面基础上回撤探头、稍微旋转晶片角度，可显示食管中段五腔心切面（5-chamber view），是观察主动脉瓣及左室的最佳切面、可显示主动脉瓣的三个瓣尖，也可通过彩色多普勒确定主动脉瓣 + 二三尖瓣的瓣膜返流情况等。 食管中段二尖瓣闭合缘切面（commissural view） 超声探头位置与前述四腔心切面时一致、位于左心房后部（「下刀位置」），区别在于旋转晶片角度约 45～60°（「切割方向」），此时右心房及右心室便从图像中消失。相当于从左心房后侧观察左心房、二尖瓣以及左室心尖部，也可显示左心室前组 + 后组乳头肌。切面基本贴合于二尖瓣闭合缘方向。图 9：TEE 切面示意图（commissural view）根据二尖瓣的解剖分区，前叶分为 A1、A2 及 A3 部分，相对应的后叶也分为 P1、P2、P3 部分（图 10）。1 区位于前外侧、3 区位于后内侧。该探查切面所经过的二尖瓣 P3、A2、P1 等部分形成一个经典的「波浪」图像（图 11）。此切面是二尖瓣缘对缘修复术（TEER）中的重要参考依据，也可以用于评估左心室功能、左心房病变等。从心房向心室方向观察，蓝线为 commissural view 超声切面大致方向图 11：TEE 图像（commissural view，动图） 食管中段两腔心切面（2-chamber view） 超声探头位置与前述四腔心切面时一致、位于左心房后部，旋转晶片角度至 90° 左右，此时右心房及右心室便从图像中消失，左心耳出现。并同时后屈探头、加大超声视野深度，可显示整个心尖部。该切面与四腔心切面相垂直，左室前壁位于图像右侧、左室下壁位于图像左侧（图 12）。图 12：TEE 切面示意图（2-chamber view）根据二尖瓣的解剖分区，该探查切面会经过二尖瓣 A1、A2、P3 等部分（图 13）。此切面主要用于评估二尖瓣病变、测量二尖瓣瓣环尺寸、诊断左心耳占位、测量左心室大小及功能等。图 13：TEE 图像（2-chamber view，动图） 超声探头位置与前述两腔心切面时一致、位于左心房后部，旋转晶片角度至 130° 左右（图 14）。可在长轴方向显示主动脉瓣和左室流出道，调整超声探头深度使得整个左心室在图像中显示。左心室前间膈和下侧壁、二尖瓣 A2 及 P2 均能清晰显示（图 15）。该切面用于诊断二尖瓣、主动脉瓣、主动脉根部和室间隔病变，也可用于评估左室功能。此切面也是二尖瓣缘对缘修复术（TEER）中的重要参考依据。另有两个基本切面与左室长轴切面存在联系：即左室流出道切面（LVOT view）以及主动脉瓣长轴切面（AV LAX view）。前者与左室长轴切面基本相同。而后者相较于左室长轴切面，超声探查深度更浅，图像关注点主要在于流出道及主动脉根部，左室及二尖瓣仅显示部分（图 16）。图 16：TEE 图像（AV LAX view，动图）图像及动图素材来源：《Visible Body》、《TEE standard views》
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